老年慢性喘息性支气管炎预后因素研究
【关键词】 慢性喘息性支气管炎；预后因素；老年
慢性阻塞性肺病(COPD)患病率近年来一直呈上升趋势，目前已占疾病死因的第5位，到2020年将上升到第3位〔1〕。一般认为，COPD发生肺心病及呼吸衰竭后死亡率较高，影响肺心病预后因素中最重要的是血气分析中pH值、PaCO2、PaO2等指标，血气分析中pH值异常、PaCO2增高、PaO2降低，则COPD病情严重，预后差，死亡率高；COPD营养状态佳，免疫功能强则预后良好〔2〕。然而临床上发现老年慢性喘息性支气管炎并未发生呼吸衰竭，但预后却较差，故单凭血气分析指标尚不能预后，本文就老年慢性喘息性支气管炎预后因素进行研究。
1 研究对象与方法
1?1 研究对象
选择江苏大学附属1998～2005年老年慢性喘息性支气管炎病人132例，所有病例均符合慢性喘息性支气管炎诊断标准〔3〕。其中男90例，女42例，年龄51～89(平均69?9±8?0)岁，发病年限(17?1±10?4)年，平均加重时间(19?2±46?9)d，平均心率(98?5±17?9)次/min，平均呼吸频率(23?7±3?7)次/min，青霉素过敏者20例(15?15%)，感染60例(45?45%)。
1?2 实验设计
采用病例?对照研究方法，以慢性喘息性支气管炎死亡者20例作为病例组，好转出院者112例作为对照组，比较两组病人接受措施的差异性，以寻找影响预后的措施或因素。
1?3 资料搜集方法
分别按事先设计的调查表记录所有研究对象以下内容：①病史资料：患者的年龄、性别、疾病年限、加重时间，有无合并其他疾病；②体征：心率(HR)、呼吸频率等；③实验室检查：有无感染、感染种数(即几种细菌感染)，血气分析中pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、实际碳酸氢盐(AB)、标准碳酸氢盐(SB)、缓冲碱(BB)、剩余碱(BE)；④治疗情况：是否使用受体兴奋剂、是否合理使用激素及抗生素、是否进行机械通气等。
1?4 质量控制
限定研究对象，搜集病史资料完整者作为研究对象，以减少偏倚的产生，保证研究结果的真实性。
1?5 统计学处理
采用SAS8?2统计软件进行统计分析，组间均数比较采用成组设计资料t检验，Logistic回归分析老年慢性喘息性支气管炎预后因素。
2 结 果
2?1 入院时的血气分析
各血气分析指标在两组间的差别均无统计学意义(表1)，提示血气分析指标对于老年慢性喘息性支气管炎病人的预后判断意义不大。表1 老年慢性喘息性支气管炎入院时的血气分析(略)
2?2 预后因素分析
Logistic回归分析了两组病人入院时的状况、血气分析资料、入院后所接受的治疗措施，以找出影响预后的措施或因素。结果显示：年龄、有无感染、感染种类数、入院时HR、是否烦燥出汗、是否使用激素、是否合理使用抗生素、是否进行机械通气以及有无合并其他疾病等9个因素影响老年慢性喘息性支气管炎的预后(表2)。
表2 老年慢性喘息性支气管炎预后的影响因素分析（略）
3 讨论
随着人口老龄化的加剧和生活条件的改善，慢性喘息性支气管炎患者寿命也得到延长，按照以往的认识：患者的血气分析正常，预后就应该好，然而事实并非如此。本研究显示，虽然患者血气分析正常，但由于其年龄过大，同时合并其他疾病，故其预后仍很差，老年慢性喘息性支气管炎的预后并非由血气分析单独决定，而是由多个因素共同决定。
影响慢性喘息性支气管炎预后危险因素之一是年龄，因为肺功能随年龄增加而下降〔4〕，肺的弥散面积由20岁时70 m2下降至80岁50 m2，肺活量24岁以后，男性和女性分别以17?4和10?5 ml/年的速度下降，肺的弥散量以1?13 mlO2·min-1·kPa-1水平下降。年龄越大，肺的储备功能越差。同时老年人的免疫功能极其低下〔5〕，随着增龄免疫功能逐渐衰退，其中细胞免疫功能衰退是引起衰老的主要原因，表现为对外来抗原反应降低，对病原体识别能力下降。激活T细胞总数减少和功能欠佳，老年人具有的免疫功能T细胞为青年人的50%～80%。T细胞亚群的调节功能出现不同变化，其中CD4/CD8细胞平衡失衡，具有杀伤功能的CD8阳性T细胞下降尤甚，辅助T(Th)细胞数量及活性在机体衰老时明显降低，NK细胞杀伤能力降低。老年人的感染难以控制，感染后预后也较差。年龄是影响慢性喘息性支气管炎的预后因素，年龄每增加1岁，死亡风险上升10%。喘息性支气管炎与哮喘存在相同或相似的免疫发病机制〔6〕，气道的高反应容易导致低氧血症，因此，糖皮质激素舒张支气管效应主要通过抑制磷酸酯酶A2活性，减少花生四烯酸的形成，通过抑制中性粒细胞，嗜酸细胞及巨噬细胞的活化，干扰各种细胞因子及血小板活化因子等炎症反应来降低气道高反应性，抑制支气管痉挛，起到抗过敏、抗炎作用。同时，糖皮质激素使痰液中的中性粒细胞趋化活性下降，使分泌型蛋白酶抑制因子增加，使慢性喘息性支气管炎发病过程中的损害因子减少，保护有效的肺功能。因此，是否足够、有效地使用糖皮质激素决定慢性喘息性支气管炎的预后，使用足够静脉及雾化吸入激素能起到平喘、解痉作用，使病死率明显下降。本研究也证实了这一点，能够合理使用糖皮质激素可以使死亡风险下降2%左右。
由表2可见，慢性喘息性支气管炎有感染者死亡风险是无感染者死亡风险的15倍，感染种类每增加一种，死亡风险上升5倍。若能合理使用抗生素，死亡风险性下降4‰。因此，必须明确是几种细菌感染，对何种抗生素敏感，根据药敏结果合理使用抗生素。
患者若出现烦燥出汗症状病情就严重，其死亡风险非常大(OR无法，可视为∞)。入院时HR的快慢，反映病情的严重程度，HR越快，病情越严重。HR每分钟增加一次，死亡风险上升5%左右。HR快慢是死亡的预测因素之一。需要使用机械通气的患者，往往是病情较为严重的患者。因此，使用机械通气的患者，死亡的风险就越大。使用机械通气的患者死亡风险是不需使用机械通气的患者死亡风险的75倍。老年慢性喘息性支气管炎合并其他疾病的种类数越多，预后越差。合并其他疾病的种类每增加一种，死亡风险就上升约90%。如患者同时合并心衰、肾衰或糖尿病，其预后就差，死亡风险就大。
因此，对慢性喘息性支气管炎预后的判断，血气分析难以预测预后，而需要综合年龄、有无感染、感染种类数，入院时的HR，是否合理使用了激素及抗生素，患者是否进行机械通气，有无合并其他疾病，合并其他疾病种类数进行综合判断。慢性喘息性支气管炎预后不仅与病人入院时的状态有关，还取决于医生措施是否及时合理。
【】
1 Alan Kaplan，李井泉?慢性阻塞性肺病〔J〕?全科医学，2005；8(2)：117?8?
2 许兰香，索明德，朱培贞，等?肺心病预后的相关因素〔J〕?临床荟萃,1999;19(3):131?3?
3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组?慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕?中华结核和呼吸杂志,2002；25(8):453?60?
4 陆一帆，王丽丽?老年与健康〔J〕?北京体育大学学报,2002;25(1)：66?8?
5 朱健，蔡文玮，成静，等?老年鼠外周血淋巴细胞凋亡及细胞免疫功能变化的研究〔J〕?中国老年学杂志,2002；22(9):3989?
6 王小茅，胡勇，李玉珍，等?布地奈德吸入治疗慢性喘息性支气管炎临床观察〔J〕?内科急危症杂志，2004；10(3)：129?30?
