外伤性张力性气颅的手术治疗
作者：李谷 李立 沈罡 温良 虞军
【关键词】 外伤性;,,张力性气颅;,手术
『摘要』 目的 探讨外伤性张力性气颅的临床诊断、发病机制、治疗以及预防。方法 回顾性分析了12例外伤性张力性气颅的临床特点、影像学特征、手术处理方法以及预后。 结果 12例中3例行急诊钻孔排气术、9例行开颅气体排除并血肿清除或瘘口修补术，术后均恢复良好。所有患者颅内气体均在2~4周内吸收，术后未发现复发或原有临床症状迹象，均治愈出院。 结论 对于脑外伤，尤其有颅底骨折、额骨骨折病史的患者，应警惕张力性气颅的产生。及时行头颅X片、CT、MRI等检查，尤其是MRI对诊断和手术治疗可提供较大帮助。明确诊断后可以结合患者当时情况行急诊或择期手术，彻底根除张力性气颅产生的根源。
『关键词』外伤性; 张力性气颅; 手术治疗
[Abstract] Objective To discuss the diagnosis, pathogenesis, treatment and prevention of traumatic tension pneumocephalus. Method The retrospective analysis of the 12 patients with tension pneumocephalus who underwent surgical management was performed. Results 3 patients underwent emergent burr hole drainage, and the remaining 9 underwent craniectomy drainage combined hematoma aspiration or surgical repair of the fistulas. All of the patients recovered successfully and the pneumocephalus disappeared during 2 to 4 weeks after operation without recurrence of the clinical symptoms. Conclusion It is possible that the patients with traumatic brain injuries accompany a complication of tension pneumocephalus, especially those also together with basilar or frontal skull fracture. The timely examination of X-ray, CT, and MRI can be helpful for the diagnosis and surgical treatment. An emergent or selective operation should be performed to manage this disease based on the patients' pathogenic conditions after the final diagnosis.
[Key words] traumatic brain injury; tension pneumocephalus; surgical management
颅内积气或气颅在神经外科较为常见，一般为颅脑外伤或颅脑手术后的继发性改变。张力性气颅是气颅中的一种，其发病率较低，一旦发生，后果较为严重，甚至可危及生命。本院从2001年1月到2005年12月间共发现外伤性迟发型张力性气颅12例，均采用手术治疗，恢复良好。现分析如下。
1 资料和方法
1.1一般资料 本组12例患者均为男性，年龄26~69岁。车祸伤9例，高处坠落伤3例。脑挫伤伴额、鼻骨骨折4例；颅底骨折7例（3例有脑脊液鼻瘘，2例伴额、颞部骨折）；外物致前额部开放性损伤经额部开颅血肿清除术3例。临床症状主要有头痛10例，恶心、呕吐6例，不同程度精神症状4例，一侧肢体偏瘫、走路不稳2例，神智模糊2例，语言障碍1例，癫痫发作1例，发热、局部皮肤红肿1例。
1.2 辅助检查 本组2例行头颅X线检查提示额部低密度影；12例头颅CT平扫检查均能发现颅内积气，其中8例提示有颅内大片气体影，有“山峰征”和“小汽泡征”表现，层面4~7个不等。脑实质有不同程度的受压移位，中线移位的有5例。4例加行颅底冠状位薄层扫描，发现眶周及副鼻窦部骨折与术中所见基本一致。MR检查有助于进一步查找气颅的瘘口，明确气颅原因，本组3例行头颅MR均提示颅内多层面气体影，与额窦相通，无强化。
1.3 方法 所有患者均行手术治疗。对出现意识障碍的2例患者予急诊行钻颅排气手术。其余病例在严格对症支持治疗，完善检查后行开颅排气术，术中仔细探查气颅原因，查找瘘口。颅底骨折患者均行开颅颅底瘘口修补术，对有经额部开颅手术患者，有额窦打开填塞史，手术中将额窦内异物清除（主要为骨蜡、残存粘膜等），再以明胶海绵及少量骨蜡、胶水封填，并仔细探查发现颅底硬膜，如发现有小破口，予一并修补。本组病例均在显微镜下仔细查找，发现瘘口一般位于额窦或前颅底靠近筛窦处，同时还发现硬脑膜多处小的破损，术中予明胶海绵、生物胶、骨蜡等修补填塞瘘口。所有患者术后均积极抗炎治疗。
2 结果
本组12例经手术治疗后均治愈，2例出现意识障碍的患者意识转清，其余患者头痛、恶心、呕吐、走路不稳等症状均有好转，恢复良好。术后复查头颅CT提示颅内气体减少50％~70％不等，症状明显缓解，予加强对症支持治疗，2~3周后复查CT气体基本吸收，随诊3~12月无再发。钻孔排气患者术后即神智转清，2周后复查CT颅内积气全部吸收。颅底骨折瘘口修补患者，额窦异物清除修补患者术后有2例发热，经积极抗炎治疗后缓解。
3 讨论
3.1 颅内气体大量积存，占据颅腔空间，产生张力，压迫并刺激脑组织，使其移位并引起颅内压增高和脑受压，导致神经功能障碍的一类气颅病变称为张力性气颅。外伤性气颅几乎均因颅底骨折累及鼻副窦或乳突气房所致，常合并脑脊液鼻漏以及颅骨的感染。虽然张力性气颅临床不常见，但是它可以出现类似占位症状，而表现为头痛、头晕、恶心呕吐、抽搐、呃逆等，体征包括反应迟钝、定向力下降、嗜睡、精神异常、意识障碍、颅神经麻痹、脑膜刺激征、偏瘫、失语、视力障碍等[1，2]，严重者甚至出现脑疝，神智不清。空气入颅后也可沿蛛网膜破损进入蛛网膜下腔，造成脑池积气，影响脑脊液循环。
3.2 外伤性气颅可能原因有：①颅底骨折后，额窦、筛窦、蝶窦等结构出现裂缝，颅底硬膜同时破裂形成活瓣，当咳嗽、呕吐、打喷嚏、用力排便时颅内压一过性增高，形成瞬时负压，外界空气通过鼻腔、副鼻窦通道经硬膜裂口被吸入颅内，而活瓣由于压力改变而自行关闭，颅内气体不能排出[3－5]；②脑脊液从颅底漏口流出时，由于负压作用，空气迅速进入颅内填补空腔[5]；③开放性颅脑伤或火器性脑穿透伤时也可将空气直接带入颅内[4]。由于瞬时负压状态不是长时间存在，因此气颅的集聚会是一个缓慢的过程，直至出现临床症状，本组4例均为外伤所致，发病时距离前次发病间隔时间较长，最长一例至发现时为两年（该病例为2年前因车祸致伤头部，行开颅手术去骨瓣减压，术后因脑积水行脑室腹腔分流术以及颅骨缺损行钛板修补术，伤后17个月出现头痛、头晕，症状有所反复，经多次CT检查确诊为外伤性张力性气颅。主要为说明外伤性张力性气颅发病时间可以间隔较长，临床上应有所重视。），临床上较为少见，更容易被患者以及医护人员所忽视。
其它可能原因： ①脑萎缩、脑脊液大量流失或慢性受压的脑组织术后不能很快膨胀等原因均可造成手术后颅内呈相对的负压状态，使空气易于进入颅内，增加发生张力性气颅的机会；②室温下的空气进入颅内后，被体温加热后而进一步膨胀；③开放性颅脑损伤患者副鼻窦及颅内可能会有细菌感染形成脑膜炎，部分为产气细菌，可形成和加重气颅[6，7]。
3.3 辅助检查：①X线检查可作为初步诊断，但是分辨率较低，不作为首选；②CT对本症的诊断极有价值，张力性气颅主要表现为：积气量大，一般大于4个层面或超过65ml；脑实质受压移位，明显的有中线移位；一侧或者两侧额极出现“山峰征”和(或)额间出现“富士山征”，张力性气颅还可以导致“小气泡征”，它可能是由于硬膜下腔内气体张力不断增高导致蛛网膜撕裂，气体从此处进入蛛网膜下腔形成[8，9]；若为颅底骨折还可以行颅底冠状薄层CT扫描，发现瘘口；③MRI的图像清晰，分辨率高，本组一例行MRI检查提示为前额顶部类圆形无信号区，与额窦相通，无强化，气颅诊断明确，且气体产生根源与路径十分清楚，直接为手术提供了依据和方案。
3.4 手术：张力性气颅除症状严重（如脑疝、昏迷等）需要行紧急排气降颅压外，一般在严格对症支持治疗，完善检查后可行开颅探查排气手术。钻孔排气一般选择在额部（积气最高点），降低颅压后，放置引流管密闭瓶持续排气。亦可通过引流管向颅内注入生理盐水排气，盐水的温度接近脑温度，且注入的速度要缓慢轻柔，否则易诱发癫痫。对于张力型气颅患者，笔者认为关键在于病因的治疗。钻孔排气治标不治本，今后还有再发张力性气颅的可能。术前完善影像学检查，基本可确定瘘口所在，借助微创显微镜技术，可以清楚地找到颅底瘘口及硬脑膜破损处，并进行仔细修补。本组均在显微镜下完成手术，手术效果明显，术后随诊未再发。术后均加强抗炎治疗，防治颅内感染。另外，术后应指导避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及冲洗耳道等 [10]。
外伤性张力性气颅在临床上并不多见，一旦发生后果严重，应引起高度重视。本病重在预防，尤其对有颅底骨折、脑脊液漏、颅底损伤、经前额部手术的患者，应定期复查，及时发现及时治疗，对明确颅底瘘口且脑脊液漏量多的患者应尽早行瘘口修补术，初次手术时应将开放的副鼻窦修补完善，争取一期治愈，以避免迟发型气颅的产生[11]。对已经发生的患者，应根据疾病的严重情况作不同处理，不仅仅限于排气，在现代影像学及显微技术支持下，重要的在于治根。
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