肝内胆管结石合并肝内胆管癌56例临床分析

【关键词】  胆管上皮癌；肝内胆管结石；；预后,

     [摘要]　目的　探讨肝内胆管结石合并肝内胆管癌的临床特点、诊断和治疗方法。方法　回顾性分析收治的56例经手术病理证实的肝内胆管结石合并胆管癌的临床资料。结果　56例患者中，肝内胆管结石合并肝内胆管癌在所有肝内胆管结石的病例中占6.07%（56/923）。CA199全组检测阳性率达85.71%；术前B超、CT和MRI/MRCP对肝内胆管结石并发肝内占位病变确诊率分别为53.57%、61.710%、69.77%。手术根治切除率、姑息切除率分别为46.43%、25.00%。根治切除组1、2、3年生存率分别为92.28% ,69.23% ,53.84% ；姑息切除组1、2、3年生存率分别为35.73% ,21.41% ,0.00% ；无法切除组无一年生存率。结论　肝内胆管结石症状反复发作、血CA199阳性、合并有肝内胆管结石病史的肝脏占位对于诊断肝内胆管癌有重要价值。积极的手术切除能提高生存率。

    [关键词]　胆管上皮癌；肝内胆管结石；治疗；预后 

       [Abstract]　Objective　To explore the clinical characteristics and different diagnosis and therapeutic methods of  hepatolithiasis with intrahepatic cholangiocarcinoma(ICC). Methods　The clinical data of 56 patients with hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma were retrospectively analyzed. Follow up data were available for all the patients. Results　The occurrence rate of the hapatolithiasia concomitant with intrahepatic cholangiocarcinoma was 6.07%(56/923). the positive rate of CA199 was 85.71%. In this series, the correct diagnostic rate of hepatolithiasis associated with a space-occupying lesion in the liver before operation by ultrasonograph was 53.57%, by CT was 61.70% and MRI/MRCP was 69.77%. The radical resection rate was 46.43% and the palliative resection was 25.00%. The cumulative survival rates at the 1st, 2nd and 3rd year after radical resection were 92.28%, 69.23%, and 53.84% respectively. The cumulative survival rates at the 1st, 2nd and 3rd year after palliative resection were 35.73%, 21.41% and 0.00% respectively. There was no 1 year cumulative survival rate in non-operation patients. Conclusion　Long-term recurrent hepatolithiasis, postoperation of biliary tract cholidocholithisis with intrahepatic mass, positive CA199 are helpful for the diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma. Operative removal can improve the survival rate.

    [Key Words]　intrahepatic chalangiocarcinoma；hepatolithiasis；therapy；prognosis 

    1952年，Sanes和MacCalium[1]首先报道了2例肝内胆管结石合并肝内胆管癌（intrahepatic chalangiocarcinoma ，ICC）的病人，国内由黄志强于1981年首先报道[2]。我国是肝内胆管结石的高发区，肝内胆管结石合并肝胆管癌的发生率为所有肝内胆管结石病人的3.6%～10% [3-4]，因此肝内胆管结石合并肝内胆管癌的病人并不少见。世界范围包括我国近年来胆管癌的发生率在逐年升高[5]。本文分析5年来经手术病理证实肝内胆管结石合并肝内胆管癌的临床和随访资料，探讨其临床特点、诊断和治疗方法，分析其预后，以期提高对本病的诊疗水平。

    1资料与方法

    1.1一般资料  2001年1月～2005年12月浙江大学医学院附属第一以及义乌市中心医院共收治经手术并经病理证实的胆管细胞癌56例(其中浙江大学医学院附属第一医院48例，义乌市中心医院8例)。进行随访时间在5～61个月，平均随访时间26月。56例中男性16例，女性40例，男女比例为1∶2.50；年龄36～72岁，平均年龄53.2岁。临床表现：持续右上腹痛42例,发热30例，黄疸18例，体重减轻或消瘦3例，肝肿大2例，腹部肿块1例。既往胆道手术史28例：1次胆道手术史者15例，2次手术者9例，3次手术者4例。其中胆囊切除加胆总管切开取石18例，胆囊切除加胆管空肠Roux-en-Y吻合术7例，胆囊切除加肝叶或段切除2例，单纯胆囊切除术1例。发现结石至发现胆管癌的时间为4月到28年，平均15年。

    1.2实验室检查和影像学检查

    实验室检查：血肿瘤标记物检查56例，48例CA199升高（>37U/ ml），阳性率达85.71%；CEA阳性率较低，检出22例升高(>10ng/ml)(39.29%)；甲胎蛋白仅7例升高(>20ng/ml)（12.50%）。56例患者均术前B超检查，同时发现肝内占位或诊断为ICC者30例，为53.57%；其中有47例患者接受CT检查，诊断为ICC者29例，上升到61.70%；有43例患者接受MRI/MRCP检查，诊断为ICC者30例，上升到69.77%。

    1.3 手术方法   56例患者均开腹手术，其中手术切除40例，总手术切除率达71.43%（其中根治性切除26例，手术方式为肿瘤切除伴或不伴肝叶切除,胆总管或肝管空肠吻合手术。姑息性切除14例，手术方式为肿瘤切除，但因淋巴结转移、重要血管浸润或腹腔广泛粘连等因素而行姑息性手术），根治性手术切除率为46.43%。无法切除的16例包括肝内胆管切开行内或外引流10例，单纯活检6例。26例根治性切除术式包括左外叶切除5例，左半肝切除15例，右半肝切除3例，肝中叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)切除2例，左三叶切除1例。

    2结果

    术中发现肿瘤部位：位于左叶42 例（75.00%），右叶9 例（16.07%），中叶5 例（8.93%）；肿瘤大体类型：肿块型33例（58.93% ），管周浸润型18例（32.14%），管内型5例（8.93%）；56例术后病理结果证明均为胆管细胞癌，均为腺癌。肿瘤分化程度：高分化21例（37.50%），中分化24例（42.85%），低分化11例（19.64%）。

    2.1 预后  各组生存情况见表1。表1 各组生存情况分析注：与手术切除组比较，* P＜0.01；与根治切除组比较，＃P＜0.05，△ P＜0.01。

    用SPSS 10.0统计分析各组患者的生存时间及生存率。结果显示手术切除组与无法手术切除组的生存时间比较,两者具有显著差异 (P＜0.01)，表明手术切除能明显改善患者预后。姑息切除组与根治切除组之间的1年、2年、3年生存率比较亦有显著性差异(P＜0.05)。

    3讨论

    3.1发病机制及临床特点  在我国尤其是南方省市，肝内胆管结石是一种发病率高、并发症多的疾病[ 6]。从肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发病率上看，远远超过合并原发性肝内胆管细胞癌的发生率[7] 。因而，有人认为肝内胆管结石是肝内胆管癌的病因之一,但缺乏病上有力的证据。另外，肝内胆管结石合并肝内胆管癌多发生在肝左叶，和肝内胆管结石的好发部位是一致的。本组病例中，肿瘤部位位于左侧的占75.00%，与好发部位相符。近研究认为[8]，肝内胆管癌可能是肝内胆管结石、胆管炎、胆管上皮增生及化生、到胆管癌四个阶段逐渐演变而来。所以有人认为肝内胆管结石引起的胆管上皮不典型增生为一种癌前病变[9]。长期结石与炎症刺激可诱发肝胆管癌，其特点是：常为青年发病，胆管炎发作频繁，有多次胆道手术史，肝内胆管扩张显著伴体重下降、贫血，CT常见肝萎缩、肝脓肿像。

    3.2早期诊断   肝内胆管结石合并肝内胆管癌缺乏特异性临床表现，本身表现出来的症状又极易被肝内胆管结石、胆管炎、胆道术后等所掩盖。所以临床医师对于肝内胆管结石尤其症状反复发作的病人应该提高警惕，提高认识，不应满足于胆石症的诊断而延误。同时结合实验室以及影像学检查有助于早期确诊及避免漏诊。(1)血清肿瘤标志物检测：CA199是一种高分子糖蛋白，抗原决定族为含唾液酸的神经结甙酯，研究表明[10]胆管癌病人中血清CA199升高的敏感性、特异性分别为88.15%，92%（>37U/ml），对胆管癌的病人的诊断有较高的价值；且血清CA199在监测术后复发中也具价值。本组CA199阳性率达85.7%，与国外报道基本一致。Nakeeb报告血清CEA水平可作为胆管癌诊断的辅助指标[11]。但本组研究显示，CEA阳性率较低，56例仅检出13例增高(23.2%)，而且增高幅度不大。目前来看，肝内胆管癌相关的血清肿瘤学标志物的研究有待进一步提高。(2)影像学检查:B超、CT和MRI/MRCP检查目前已经成为诊断肝胆管结石的常规手段。B超表现为肝内包块、肝内胆管扩张及腔内新生物，包块多显示低回声，边缘平滑不规则，有较厚的身影，当较大的肝内胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质内深藏的回声。CT特征性表现为平扫示不清或清楚的低密度灶，增强扫描呈线样、样强化[12]。当B超、CT检查无法明确诊断时，行MRI检查可以提高检出率。磁共振（MR）示T1加权像上显示低信号肿块，在T2加权像上显示高信号肿块，增强早期病灶边缘不规则轻中度强化，延期扫描病灶中心逐渐强化。磁共振胆胰管成像（MRCP）由于其成像的独特优势，同时MRCP结合MRI还可观察到肿瘤的范围，可明确胆管的改变，是其他影像学检查所无法及的。MRI和MRCP等影像学检查对早期发现、明确病理类型具有重要的价值。本组术前B超、CT、MRI/MRCP的诊断符合率分别为53.57%、61.70%、69.77%。所以说影像学技术是重要的诊断方法。目前国外学者报道正放射体层扫描可发现肝内胆管病人中的胆管癌灶[13]，但由于费用昂贵，目前无法作为常规检查手段。

    3.3治疗和预后  本病一旦确诊，根治性手术治疗是ICC获得长期生存的最重要因素，姑息性外科治疗次之，保守治疗及未治疗均无长期（5年）生存者[14]。手术方式及切除范围取决于肿瘤部位、大小、重要血管脏器的浸润以及周围淋巴结的转移情况。对于肿瘤局限于某一肝叶或肝段、无远处转移、肝功能代偿好的均应行根治性切除加肝十二指肠韧带淋巴结清扫。胆管癌的生物学特性为沿胆管壁相周围蔓延，侵范神经血管，较早发生淋巴结转移，因此在允许情况下应争取根治性切除。对于一些无法根治的患者，可考虑行肿瘤姑息切除加胆道取石加胆汁内/外引流术。而对于无法切除者，术中进行胆汁内/外引流术以缓解症状，延长生存期。对本组病例的随访结果表明手术方式影响预后，手术切除预后较无法切除者为好；根治手术切除较姑息手术切除的1、2、3年生存率均高。据报道，进行如肝动脉插管栓塞化疗、免疫治疗对肝内胆管结石合并肝内胆管癌的疗效并不显著。Jarnagin[15]等认为肝内胆管癌术后辅助治疗（放疗及化疗）并不能减少肿瘤的复发。

    参考文献

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