鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析

【关键词】  鞍区肿瘤

    Postoperative diabetes insipidus and watersodium disorder in patients with sellar region tumor

　　【Abstract】 AIM: To explore the influence of different surgical approaches and pathologic types of tumors on postoperative diabetes insipidus and electrolyte disorder in sellar region. METHODS:  The surgical approaches, pathologic types and syndrome after surgeries were analyzed retrospectively in 109 patients with tumors in sellar region. RESULTS:  In terms of types of tumors, diabetes insipidus and watersodium after surgery were found in 86 cases （78.9 %）, with the highest in cases of craniopharyngioma (100%) and the lowest in cases of epidermoid tumor and meningiomas (60.0%-64.3%), and in terms of surgical approaches, the highest was found by ventriculus lateralisinterventricular foramenthe third ventricle (89.0%) and the lowest by hypotemporal lobe approach (79.0%). CONCLUSION:  Surgical approaches and pathologic types have great influence on postoperative diabetes insipidus and electrolyte disorder in sellar region.

　　【Keywords】 neoplasms, sellar; diabetes insipidus; microsurgery; watersodium disorder; lnappropriate ADH syndrome

　　【摘要】 目的： 探讨手术方式及肿瘤性质的不同对鞍区肿瘤术后发生尿崩和水钠失衡的影响.  方法： 对109例鞍区肿瘤的手术方式、病理类型、术后尿崩水钠失衡进行回顾性分析.  结果： 术后发生尿崩及水电解质平衡紊乱者86例（78.9 %）. 颅咽管瘤术后并发尿崩及水钠平衡紊乱比率最高(100%)，胆脂瘤及脑膜瘤的发生率最低(60.0%~64.3%)；经侧脑室室间孔第Ⅲ脑室入路者，术后发生率最高(89.0%)，颞下入路最低(79.0%). 结论： 手术方式及肿瘤性质对鞍区肿瘤术后尿崩和水钠失衡的发生有很大影响.

　　【关键词】 鞍区肿瘤；尿崩症；显微外科手术；水钠失衡；ADH分泌不当综合征

　　0引言

　　鞍区肿瘤毗邻颅内一些重要结构，手术切除可能会对垂体，垂体柄，下丘脑等造成直接或间接损伤，并发中枢性尿崩症，水电解质平衡紊乱，对术后患者的恢复产生重要影响［1，2］. 预防，诊断和这些并发症是保证术后疗效的关键. 我们回顾性分析西安大学第一神经外科经颅鞍区肿瘤手术病例，并对不同病理类型及不同手术方式对上述并发症产生的影响进行了分析.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　199901/200312西安交通大学第一医院神经外科住院患者，经显微手术切除的鞍区肿瘤109(男58，女51)例，年龄11~74（平均46.8）岁. 其中垂体腺瘤67例,颅咽管瘤19例,脑膜瘤14例,胆脂瘤5例,脊索瘤4例；患者入院时临床表现主要为头痛，视力障碍，内分泌紊乱，海绵窦综合征及多饮多尿症状等. 术前对部分垂体腺瘤患者给予糖皮质激素治疗，伴有水电解质平衡紊乱患者给予对症治疗.
 
　　1.2方法

　　采取显微手术进行肿瘤全切，次全切，大部及部分切除，手术方式包括采用单额下入路53例，扩大翼点入路45例，经侧脑室室间孔第Ⅲ脑室入路9例，颞下入路2例. 术后1~7 d记出入液量，定期检查肾功，血清电解质水平及尿常规. 若患者出现尿崩症，则随时检查血清电解质，尿钠及尿密度. ① 尿崩症发生时停用或少用甘露醇及甘油果糖等渗透性利尿剂；尿量<6000 mL时口服双氢克脲噻25~50 mg，3次/d；尿量<6000 mL，且意识不清患者，给予垂体后叶素4~6 U, im, 1次/6 h；尿量＞6000 mL患者，口服或鼻饲弥凝0.1 mg, 1次/d. ② 高钠血症（血钠＞155 mmol/L）： 口服白开水或静脉输注50 g/L葡萄糖溶液予以稀释. 静脉输液时有加重心脏负荷，造成充血性心力衰竭可能，因此CVP监测是必要的. ③ 低钠血症（血钠<135 mmol/L）： 25~30 g/L高渗盐水静脉输注，所补充的钠量根据公式： 钠量（g）=［血钠正常值142 mmol/L血钠测得值］×体质量（kg）×0.6（女性为0.5）/17. 算出所需量第1日先予一半，再加生理需要量4.5 g，其余部分可在第2日和第3日给予补充.

　　2结果

　　2.1术后尿崩症与水钠平衡紊乱在109例中，术后发生尿崩及水电解质平衡紊乱者为86例（78.9 %）. 绝大多数病例在手术12 h后出现口渴，多尿，尿密度低等尿崩症状. 血钠的改变情况则较为复杂，因术前情况不同，手术中入液量不同，手术后尿崩症程度不同及治疗措施不近一致，故有表现为高钠血症，低钠血症，水中毒，或高钠低钠血症交替等情况，经治疗后，尿崩及水电解质紊乱情况大多在1~2 wk缓解. 有4例尿崩情况好转，但出现顽固低钠血症，虽每日补充但血钠值长时间＜125 mmol/L, 24 h尿钠＞80 mmol/L，考虑为脑性盐耗综合症，1例治疗4 wk无好转自动出院，3例经4~6 wk治疗后好转.

　　2.2肿瘤病理类型与尿崩及水钠平衡紊乱的关系所有病例中颅咽管瘤术后并发尿崩及水钠平衡紊乱比率最高，其次为脊索瘤，垂体瘤，胆脂瘤及脑膜瘤的发生率最低(Tab 1).表1鞍区肿瘤病理类型与尿崩及水钠平衡紊乱（略）

　　2.3手术方式与尿崩症及水钠平衡紊乱关系手术方式中采用单额下入路术后发生率79%（42/53），扩大翼点入路80%（36/45），经侧脑室室间孔第Ⅲ脑室入路89%（8/9), 2例颞下鞍旁脑膜瘤部分切除病例无尿崩症发生.

　　3讨论

　　我们报告的病例中，不同病理类型的肿瘤术后并发尿崩的比例不同，依次为颅咽管瘤、垂体腺瘤、脊索瘤、胆脂瘤和脑膜瘤，垂体腺瘤术后发生水钠失衡的比例大于颅咽管瘤，而本组病例所得出结论正好相反，分析其原因： 水钠失衡是由于中枢性尿崩症，糖皮质激素分泌异常及术后措施不当等所造成，尤其中枢性尿崩症占了很大的比重，而尿崩产生的原因是由于下丘脑视上核及室旁核在手术过程中受损，造成ADH分泌不当所造成，垂体腺瘤多位于蝶鞍内，即使巨大，但多数与下丘脑结构间仍有一层硬膜间隔，手术中对下丘脑损伤较轻［2-4］. 而颅咽管瘤由于其发生机制不同，其与下丘脑间仅有一层软膜及菲薄的胶质增生带，因此手术中很难避免对下丘脑的损伤，造成术后尿崩及水钠失衡.

　　在分析不同手术方式对术后尿崩和水钠失衡发生率的影响发现，经侧脑室室间孔第Ⅲ脑室入路手术后发生率最高，其次为经额下或翼点入路，分析原因，考虑经侧脑室室间孔第Ⅲ脑室入路对脑实质，第Ⅲ脑室底部的损伤，及部分囊变肿瘤囊液释放对脑室壁刺激所致术后不仅表现尿崩，水钠失衡甚至高热昏迷等严重并发症. 而额下及翼点入路则多由脑正常间隙进行，对脑实质损伤较轻，而且术后高渗利尿剂使用量较少，故其并发尿崩及水钠失衡比例较低. 2例颞入下路病例因对鞍旁脑膜瘤采取部分切除，无上述情况出现.

　　目前认为脑性盐耗综合症的原因可能是中枢神经系统病变所致心钠素、脑钠素分泌增高，竞争抑制肾小管上的ADH受体，造成肾小管对钠的重吸收障碍，尿中流失大量钠盐［4,5］. 本组4例顽固性低钠患者符合脑性盐耗综合症的诊断，其特点是低血钠具伴有多尿；尿量增加，尿密度正常，24 h尿钠＞80 mml/L；经垂体后叶等等治疗后，低血钠情况加重；限水试验使病情恶化. 尿崩和水钠失衡是鞍区肿瘤术后常见并发症，手术操作及肿瘤性质的不同会对其有很大影响. 术前应充分考虑肿瘤的特点，选择合适的手术入路，充分利用脑池和神经结构间正常间隙，减少对下丘脑，垂体柄的损害. 术后应认识其不同的表现形式，及时监测血钠，尿量、尿钠等指标，合理的采用补液及其他针对性治疗.

　　【】

　　［1］ Nishioka H, Haraoka J, Miki T. Spontaneous remission of functioning pituitary adenomas without hypopituitarism following infarctive apoplexy: Two case reports ［J］. Endocr J, 2005;52(1):117-123.

　　［2］ Ionescu O, Sonnet E, Roudaut N, et al. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone and diabetes insipidus after surgery for pituitary adenoma ［J］. Ann Endocrinol, 2003; 11(64):370-375.

　　［3］ Uygun MA, Ozkal E, Acar O, et al.  Cerebral salt wasting syndrome ［J］. Neurosurg Rev, 1996;19(3): 193-196.

　　［4］ Thome C, Zevgaridis D. Delayed visual deterioration after pituitary surgerya review introducing the concept of vascular compression of the optic pathways  ［J］. Acta Neurochir (Wien), 2004;146(10):1131-1135.

　　［5］ Rajaratnam S, Seshadri MS, Chandy MJ, et al. Hydrocortisone dose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery: A prospective randomized controlled study ［J］. Br J Neurosurg, 2003;17(5):437-442.