开胸术后并发急性呼吸窘迫综合征17例
作者：李超, 王秀云, 彭涌, 汪庆强, 杨勇
【关键词】 胸腔手术；急性呼吸窘迫综合征；诊断与
1临床资料
开胸术后并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 的患者17（男13 ,女4）例,年龄43～72（平均62.5）岁. 纵隔肿瘤2例,肺肿瘤肺叶切除术7例,全肺切除术2例,纵隔肿瘤加肺叶切除术1例,食管癌5例. 合并高血压11例,合并糖 尿病6例,合并慢性支气管炎、肺气肿4例,术前吸烟史超过10 a 10例，超过标准体质量10%以上者8例. 以呼吸增快(>28次/min)，PaO2<8 kPa, PaO2/FiO2<200，无充血性心力衰竭为诊断标准. 17例中抢救成功13例,均使用俯卧位通气、纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗、糖皮质激素短程冲击、利尿、镇静、营养支持治疗,11例在出现呼吸急促、低血氧症早期即给予辅助呼吸治疗,呼吸模式为辅助控制通气或间歇指令性通气加适度呼气末正压(PEEP). 死亡4例,均在确诊后给予辅助呼吸及糖皮质激素、纤维支气管镜吸痰、肺泡灌洗治疗,1例使用俯卧位通气,3例为肺部严重感染不能控制，1例为并发上消化道大出血.
2讨论
ARDS是胸外科手术后常见并发症之一. 在高龄患者易序贯发生多器官功能障碍,甚至死亡. 术前对患者各器官系统功能的评估极为重要. 胸部手术后发生ARDS多有明确诱因，发生ARDS的可能病因: ①术中及术后失血性休克. ②手术创伤造成肺组织的严重挫伤. ③术后肺部严重感染,患者咳痰无力和胃液的误吸可导致肺部严重感染, 尤其并发绿杆菌感染使感染难以控制. ④手术时间超过4 h可能也与ARDS的发生有关. 手术时间延长,麻醉药品的用量必然增加,也造成心肺负担增加,通气/血流比值异常［1］. ⑤手术因素. 开胸手术为了扩大视野常挤压肺叶, 造成肺组织水肿; 术后患者胸腔内又积存液体或气体限制了肺膨胀, 使有效的呼吸面积减少, 造成呼吸功能下降. ⑥外因刺激. 全麻插管时气管导管对气管刺激和术中游离食管时对肺门及支气管的刺激, 反射性地引起呼吸道分泌物增多. 术后患者因无力、怕痛, 又没有掌握有效的咳嗽方式, 使积聚在肺泡和支气管内的分泌物不易咳出, 造成呼吸系统感染. ⑦肺栓塞. 开胸患者一般病情较重, 手术创伤大, 患者长期卧床或害怕疼痛不敢过早活动, 而导致深静脉血栓, 在体位突然变动、搬动等刺激下, 深静脉血栓易脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉而形成肺栓塞.
ARDS的早期诊断因缺乏特异性的诊断指标,目前仍基于临床观察的综合. 在易感基础上出现呼吸增快(>28次/min)，PaO2<8 kPa，PaO2/FiO2<200，结合X线胸片表现为弥漫性肺泡浸润, 且无充血性心力衰竭方可诊断为ARDS［2］. 开胸术后因手术创伤对心肺功能的影响往往会出现心率加快至120 次/min左右、动脉血氧饱和度降低至90%左右的现象,尤其当患者出现烦躁不安、胸闷、气急伴肺部呼吸音粗糙、或出现痰鸣音及湿罗音,易误诊为急性左心衰竭. 此时应进行动态PaO2监测,在短期抗心衰、清理呼吸道分泌物后如无好转就应考虑到ARDS的可能. X线全胸片出现异常改变较晚,无早期诊断价值,但可作排除性诊断. 本组11例早期治疗的患者9例抢救成功.
治疗上应注意以下几点：①积极抗感染. 早期足量应用，同时应高度重视可能发生的二重感染问题. ②辅助呼吸. 对于开胸术后出现呼吸增快,持续低氧血症伴胸闷、气急的患者,即使未达到ARDS的诊断标准,作者亦主张早期使用辅助呼吸，本组9例早期采用辅助呼吸治疗的患者均抢救成功. 在插管后的最初时间内尽可能用95%~100%氧气，以保证血氧饱和度. 辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP是目前推崇的方法,既保证了肺泡的扩张,又减少了过高的PEEP对心血管的不利影响,还能锻炼呼吸肌,减少镇静剂的使用［3］. ③糖皮质激素的运用. 近期的资料表明,在ARDS患者使用糖皮质激素可能有一定的作用［4］. ARDS早期可给予大剂量短程冲击治疗,氢化可的松1～2 g/d或地塞米松20～30 mg,2~3次/d. 本组抢救成功病例均在早期使用上述治疗. ④俯卧位通气［5］. 俯卧位通气能使下垂不张区域的肺扩张, 改善了通气/灌流的匹配,从而改善氧合,可每隔8 h施行1次,每次4～6 h,根据PaO2/FiO2进行调整,但此操作必须根据患者的实际情况及手术方式决定. 本组7例使用俯卧位通气,5例抢救成功. ⑤纤维支气管镜的应用. 吸痰、肺泡灌洗，可有效地清理呼吸道分泌物，防止痰液聚积，维持呼吸道通畅，有利于控制肺部严重感染. ⑥利尿. 水肿形成相应地增加了肺毛细血管的静水压，利尿可改善氧合. ⑦营养支持. ARDS患者很快进入分解代谢期，需要强有力的营养支持. 如果可行，首选肠内营养. 肠内进食有助于保持正常的肠道结构，减少细菌在肠道内移动.
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［1］ 皋源, 杭燕南. 机械通气与呼吸支持［A］. 见：杭燕南, 庄心良,蒋豪,等. 当代麻醉学［M］. 上海:上海技术出版社, 2001: 1240-1241.
［2］ 肯尼思L弗兰科,乔B布特南编, 张志庸译. 胸外科治疗方法［M］. 北京: 协和医科大学出版社, 2004:1-5.
［3］ 王保国. 实用呼吸机治疗学［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2002:167-168.
［4］ 钱桂生. ARDS:激素冲击是否奏效［J］. 中国实用内科杂志,2000;20(7):391-393.
［5］ Chatte G, Sab JM. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure［J］. Am J Respir Crit Care Med, 1997;115:559-566.
