关于精神科临床几个问题的探讨

【关键词】  精神科；病历；主诉；软医嘱

　　在精神科临床实践中，门诊病历常易忽略书写主诉；精神检查仅凭经验；软医嘱是约定俗成；患者无权处置自己的门诊病历。本文就这几个不相关联的问题进行讨论。

　　1 主诉置于现病史之后

　　1.1 定义 

　　主诉是患者最主要的症状，一般不超过20个字，且能提示诊断，置于现病史之前。但实际上，主诉并非患者认为最主要的症状，而是医生认为最能提示诊断的症状，故主诉与其说是患者提供的，不如说是医生根据现病史提炼的。

　　1.2 位置 

　　从工作程序上看，是先写现病史，有了诊断印象，据此从现病史中提取最能提示诊断的症状和病程作为主诉，故主诉是写在现病史完成之后。如将主诉放在现病史之后，可保证现病史写完后不致忽略书写主诉。既往将主诉放在现病史之前，导致现病史完成后易忽略书写主诉。

　　1.3 疑问之一 

　　有人说"主诉置于现病史之前，是约定俗成，没有大问题，就不要去动它"。正因为主诉置于现病史之前，却写在现病史写成之后，故易忽略书写主诉，所以我们要去动它。

　　1.4 疑问之二 

　　有人说"或综述的首段都是最后写的，却放在文章之前，主诉是在现病史完成后写的，也放在现病史之前，既然前者不改，后者也不必改"。可是，论文或综述并非一稿所能完成，允许反复修改，是从容行为，故首段不易被忽略书写。相反，病历是一稿完成，不允许反复修改，是仓促行为，故主诉易被忽略书写。

　　1.5 疑问之三 

　　有人说"主诉在前，现病史在后，上轻下重，结构较稳。相反，现病史在前，主诉在后，上重下轻，结构不稳"。这是习惯问题，正如写论文讨论一样，展开篇幅大，结论篇幅小，没人说上重下轻，结构不稳。主诉置于现病史之后，相对于前面的现病史是作，相对于后面的诊断是起提示作用。

　　2 精神检查

　　所谓精神检查，是指精神科医生通过观察和交谈，对受试者的精神状况进行检查，精神检查的进入和深化有五种方式。

　　2.1 进入法。医患交谈，医生主动，患者被动，医患不相识，易引起患者紧张，为消除紧张，最好从易回答的问题谈起。如："你叫什么？""那里人？""在那工作？"然后从这些回答中找话题"叫张珏，这珏是什么意思？""是凤阳人，那里的现在的怎么样？""在报社工作？多少时间交一篇稿？"如果患者紧张，这些散漫的话题持续长些，待松弛下来后，进入正题；如果不紧张，则这些话题持续短些，较快进入正题。

　　2.2 按病史询问法。当患者松弛下来后，按照病史中提供的症状逐一询问，而自然进入法的使用与否要看时间是否充裕。在病房，时间宽裕，一般以掏空症状为度，目的是将来评价疗效时，据此评价改善状况，故用自然进入法。在门诊，时间紧张，按病史问较多，以能确定诊断为度。

　　2.3 拉回正题询问法。如果患者在叙述病情时，将话题扯到正题之外，医生可将之拉回正题。如果患者思维散漫，你需不断将之拉回正题。

　　2.4 主动询问法。是指病史中并没有提供相应线索，你估计他可能有此症状，可主动询问。如："你有没有这种情况，即周围见不到人，总听到有人讲话？""你走在路上的时候，有没有人跟踪你？"这种问题前后不相连贯，应等到"按病史问"完成后再问。当医生主动询问时，这些问题常起一种暗示作用，有些患者对某些症状就不自觉地承认了。为了确定是否真有这些症状，可让患者主动描述一遍该症状，医生重新判断一下，是否有该症状。

　　2.5 局部放大询问法。根据等级诊断原则，既有轻性又有重性精神症状者，诊断重性精神障碍。如果患者描述的大多为轻性精神症状，而重性精神症状很少，这时应当对这些重性症状详细询问，以助诊断。如仍不能诊断，可"主动询问"，探索相关症状存在的可能性。

　　3 软医嘱

　　在精神科，药物剂量经常是要调整的，当药物剂量调整频度大于患者就诊频度时，医生需要向患者或家属交代可变动医嘱，我们将这种医嘱称为软医嘱；与之相应的，向患者或家属交代不变医嘱，称为硬医嘱。精神科的药物剂量调整频次比其他科多，故下软医嘱频次比其他科多。

　　3.1 注意药物剂量的增减时间。抗精神病药物多需逐渐增加剂量，通常3～7d才能增加1次，如氯丙嗪100mg・d-1・Bid，可告诉患者或家属1w后增至150mg・d-1・Bid。增量过快，可导致患者难以耐受不良反应，增量过慢，起效时间可能延缓。

　　3.2 注意药物剂量的增减幅度。增加药物剂量幅度小，则安全系数大，减少药物剂量幅度小，则复燃危险性低。如增加氯硝西泮剂量以1.0mg・d-1・Bid为幅度，减少剂量时以0.5mg・d-1・Qd为幅度。

　　3.3 在安全范围内下医嘱。在中、低剂量范围内下软医嘱，以保证能安全执行。如已使用高剂量，则每次调整药物剂量时患者必须到场，经过充分的询问和检查后，慎重下硬医嘱，或减少药物剂量的软医嘱。

　　3.4 有条件的增减药物剂量。患者出现某种不良反应时，如服用氯丙嗪300mg・d-1时，应检查肝功能，如果谷丙转氨酶正常，则剂量不变；如果谷丙转氨酶在50～80μ・L-1之间，则氯丙嗪应减至200mg・d-1，添加奋乃静8mg・d-1，安坦4mg・d-1，肝太乐0.3・d-1；如果谷丙转氨酶≥80μ・L-1，应停服一切抗精神病药物，立即复诊。当患者出院后，嘱托患者可增1次或减1次药，不可连增或连减多次药物剂量，一是避免出现不良反应，患者不会识别和处理；二是避免疾病复发，患者不知道复发的早期症状和处理。另外，嘱托医嘱应让患者或家属清楚。交代软医嘱时，务必让患者或家属听懂，对不懂得名词或专业术语，须反复讲解。

　　4 病历处置权

　　4.1 院方保管病历的理由 

　　其他科门诊病历由患者保管，唯精神科门诊病历由保管。原因是精神科患者可能不承认有病，如由患者保管，可能会撕毁、丢弃，从而妨碍诊断和治疗的延续性。如涉及司法鉴定，院方保管比患者保管更为可靠。

　　4.2 院方保管病历的问题 

　　为说明病史，患者或家属提供病史时可能述及隐私，在记入病历后患者可能反悔，希望毁掉病历或涂去隐私部分。院方的不允许会给患者及家属带来新的应激。所以，保护患者的隐私问题就成了院方处理矛盾的焦点。有些患者或家属为了保护隐私，登记病历时就用假姓名，甚至得到医生的理解和默许。保护隐私是院方的义务，当患者的隐私记入病历后，可能成为患者乃至家属的心病。故认为，精神科门诊病历原则上仍由院方保管，但当病家需要保护隐私时，在办理相关手续后（例如，患者和家属同时带身份证及户口本来医务处申请），应能抽出病历自行处置。