精神科护理文书书写调查分析
【关键词】 精神科；护理文书；规范
护理文书是医疗文书的一部分，是和患者重要的档案资料，也是医学护科研、教学和有关事务的重要资料之一［1］，精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来，护理文书在医疗事故争议中，也倍受人们关注。因此，提高护理文书书写的质量，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义，现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 选择2003年7月～12月我院精神科护理记录进行调查。
1.2 方法 根据《医疗事故处理条例》中，护理记录所涉及的相关内容自行设计调查表进行调查，调查内容：①精神病患者一般资料收集的真实性；②护理记录书写的正确性；③护理措施的制定是否与患者的病情相符；④护理措施的落实与记录等。调查采用随机抽样法，从四个病区中各抽查50份护理病历，共计200份进行分析。
2 结果
抽查的200份护理记录中有154份（77.0%）存在不同的质量问题。其中：一般资料收集中与病情不符12份（7.8%），资料不完整30份（19.5%），带有主观性10份（6.5%）；护理记录的书写中记录不及时8份（5.2%），涂改22份（14.3%），字迹潦草14份（9.1%），内容空洞10份（6.5%）；护理措施中无个体差异16份（10.4%），执行后不记录13份（8.4%），不具体19份（12.3%）。
3 讨论
3.1 一般资料收集中存在的问题
3.1.1 与病情不符 护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工具［2］。由于精神病患者的特殊性，如果护士不深入病房与患者及家属接触交流，不仔细观察患者的病情和行为，很难收集到真实有效的资料，这不仅影响了护理质量，降低了其应用价值，也增加了医疗事故发生的概率。如：某患者的护理记录中始终未记录有自杀言行，在住院第10d深夜突然自杀身亡。
3.1.2 带有主观性 护士收集患者一般资料时带有较强的主观性，内容缺乏依据和正确评估，导致医护之间记录不吻合而影响病历整体质量，引起不必要的医疗纠纷。如：某患者主诉右下腹痛，护理记录患者装病、不安心住院，医生记录阑尾炎复发。
3.1.3 资料不完整 完整的护理记录能充分体现患者住院护理的整个过程，遗漏记录可使护理连贯性中断，导致护理记录失真。如：某患者有自杀念头，记录中有防自杀，随着时间的推移记录中断。
3.2 护理记录书写存在的问题
3.2.1 记录不及时 书写的护理记录为回顾性或式，在时间上不能动态反映病情变化，造成病情观察的连续性中断，加之事后记录，病情变化及处理时间的不确定性，使记录存在矛盾，失去了护理病历真实和全面的意义。如：1例农药中毒患者入院后，护士由于忙于急救，未及时记录抢救中用药及用药时间，在检查时发现与医生记录不符等。
3.2.2 内容空洞 护理记录主次不分，关键问题被忽略，内容显得空洞。如：某患者由于经常外走，在家无法管理被送入院，而护理记录中未描述有外逃行为。
3.2.3 涂改 护理记录的特殊地位决定了护士准确、及时、完整的书写护理文书不仅是护理专业的内在要求，更是依法维权意识的真实体现［3］。如涂改将导致护理记录内容的不确定性和反映出工作的不认真，更会导致的信誉度的下降。如：某患者15：00（3pm）死亡，而体温画在16：00（4pm）。
3.3 护理措施的落实中存在的问题
3.3.1 护理措施无个体差异 护理措施是帮助患者达到预期目标的护理行为，因此，在制订时应清楚、简洁、具有可操作性。检查中发现与护理诊断相应的护理措施只列举一些条款性的内容，同一病种千篇一律，无个体差异性，像是走过场，应付差事。
3.3.2 不具体 记录中存在着"流水帐""格式化"的现象，没有体现出8种护理内容。如对精神分裂症的具体言语，行为无具体记录，在记录中还存在着一些模糊不清无法衡量的词，如"饮食少量""中午进食"等。
3.3.3 执行后不记录 护理措施的实施与记录不是同一人，导致了执行后不记录，因此，从记录中不能反映护理措施实施的情况，如体温单上显示患者高热，有降温处理，但护理记录中未记录降温措施及过程。
通过本次检查发现护理工作中存在的问题，医院采取了有效措施，加强对护理记录重要性的学习，转变护理人员的观念，开展护理记录讲评，使护理记录不断的规范，加强护理法制，在护理工作中，通过专题讲座的形式增强护理人员对护理常规、规章制度及护士职责效力的理解，在实践中不断提高临床护理文件书写水平，使护理文书规范化并具有相应的法律效应。
［1］ 刘全喜，夏祖昌.医疗文书规范与管理［M］.郑州：河南技术出版社，2001：10
［2］ 李新华，李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展［J］.国外医学・护理手册，2000，19（6）：249
［3］ 包家明，霍杰.整体护理临床问答［M］.北京：医药科技出版社，2000：15
