脑膜癌病误诊为结核性脑膜炎7例

【关键词】  脑膜肿瘤 脑膜炎 结核性 误诊

      0引言

　　脑膜癌病 (ｍｅｎｉｎｇｅａｌｃａｒ  ｃｉｎｏｍａｔｏｓｉｓ,ＭＣ)早期诊断常较困难，确诊本病主要依据脑脊液细胞学发现肿瘤细胞，首次腰穿发现肿瘤细胞的阳性率可达45%［1］ ，但实际工作中脑脊液阳性率远低于此. 近年来影像学检查的对诊断本病有一定帮助，尤其是Ｇｄ?ＤＴＰＡ增强ＭＲＩ检查，对诊断本病起重要的作用. 尽管如此，MC在临床上仍较易误诊.

    1临床资料

　　2002年以来误诊为结核性脑膜炎的ＭＣ患者7（男5，女 2）例，年龄41～65（平均 51.2）岁；入院时病程为19~97（平均57.7）d. 全部病例均有头痛、不同程度的恶心呕吐等颅内高压症状，发热2例，视物模糊或复视 3例，外展神经麻痹2例，脑膜刺激征阳性6例；肺部病灶影3例. 所有患者入院时均诊断为结核性脑膜炎而行抗痨，疗程15~60 d；入院后首次腰穿脑脊液测压≥400 mmH2O者3例，200~400 mmH2O之间者3例，≤200 mmH2O正常1例，化验脑脊液蛋白、细胞数均有不同程度的增高，而糖、氯化物正常或轻度降低，脑脊液常规细胞学检查均未发现肿瘤细胞. 全部患者已进行磁共振常规头颅横轴位、矢状位和冠状位Ｔ1 ＷＩ和Ｔ2 ＷＩ扫描，同时行Ｇｄ?ＤＴＰＡ静脉注射后增强扫描. 有3例呈轻度脑膜强化（其中2例硬脑膜，1例软脑膜），脑膜均未呈圆形结节样局灶强化表现，3例呈中度性脑积水，2例影像正常. 结果7例患者均行三次或以上腰穿常规脑脊液细胞学检查，仅2例分别在第二、三次腰穿找到癌细胞；2例行腰池引流的脑脊液（约250 mL）离心沉淀找到癌细胞，另3例在病程中出现颅内高压脑疝危像而行脑室外引流，经大量脑脊液离心沉淀找到癌细胞. 6例患者血清、脑脊液癌胚抗原（CEA）均呈阳性，阳性率为 85.7%. 原发灶部位，肺癌 3例（分别由支气管镜检、胸水细胞学、以及周边型肿块累及心包致心包积液而找到腺癌细胞），乳腺癌 1例（局部组织活检），胃癌1例（胃镜病理），另2例未找到原发灶.

    2讨论

　　MC又称脑膜转移瘤，是恶性肿瘤通过血行转移、脑脊液种植播散或直接侵犯而累及脑膜的一种严重疾病. 有报道脑膜转移占颅内转移瘤的10%~40 %［2］. 增强ＭＲＩ检查在显示脑膜异常方面极为敏感，对ＭＣ的诊断起重要作用. 脑膜癌病的ＭＲＩ表现分为脑积水、硬脑膜蛛网膜强化型、软脑膜蛛网膜型和室管膜下强化四种类型，脑膜混合性强化可能是ＭＣ患者最具特征性的表现［3］.

    临床上少数ＭＣ患者脑膜可无任何形式的强化，极易误诊为结核性脑膜炎（结脑）、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑炎及脱髓鞘脑病. 本组7例均误诊为结核性脑膜炎，分析误诊原因有以下几点：临床表现不典型；亚急性或慢性头痛起病，CT, MRI无异常发现或伴脑积水而易误诊为脑膜炎；脑脊液常规、生化结果类似结核性脑膜炎；未经脑脊液反复找癌细胞；对诊断依据不充分时，未及时对全身系统进行检查；临床医师对尚未出现典型影像改变的脑膜癌病临床表现缺乏足够的认识.

    脑脊液细胞学检查是确诊脑膜癌的重要手段. 由于脑脊液中的细胞数量较少，常规腰穿留取脑脊液量很有限，癌细胞检出率低，需反复多次进行［4］. 本组有5例是通过引流收集大量脑脊液细胞学检查而获得确诊.

    结合本组误诊病例，我们认为以头痛起病的患者要怀疑脑膜癌病可能：年龄>35岁，头痛呈亚急性或慢性起病，有脑膜刺激征而无发热者；脑脊液常规、生化改变类似结脑，而PPD皮试、血清和脑脊液结核抗体均呈阴性，抗结核无效者；头部CT和MRI无异常而脑脊液肿瘤标志物增高者；增强MRI有明显脑膜强化，不能用其它疾病解释者.

    因此，临床医师对疑为脑膜癌病的患者，要积极进行头部强化MRI检查，反复腰穿脑脊液找癌细胞，血、脑脊液肿瘤标志物检测；同时要进行胸部细致的放射学检查，腹部的超声检查，对女性患者需进行乳腺及盆腔生殖器的检查，寻找原发灶，从而避免漏诊和误诊.

【】
  ［1］ 张淑琴,朱宇,常明. 脑膜癌的临床、病理及脑脊液细胞学［J］.中风与神经疾病杂志,1995,12:289-299.

［2］ 张贵祥,徐朝霞,韩月东,等 .不同途径脑膜转移瘤的ＭＲＩ分析［J］.中华放射学杂志 , 2001,35:17-20.

［3］ 马林,于生元,蔡幼铨,等. 系统性恶性肿瘤所致脑膜癌病的磁共振成像表现［J］.中华放射学杂志,2001, 35:11-14.

［4］ 胡风云,郭宏元,郭玲,等.脑脊液细胞学检查对脑膜癌病的诊断价值［J］.中华神经科杂志,2000,33:6.