门诊心电图诊断急性心肌梗死患者的临床分析
［关键词］ 不典型心肌梗死；心电图；侧支循环；冠脉造影
Analysis of the Clinical in the Acute Myocardial Infaretion Patients Diagnosed by the Clinic
Electrocardiogram
Key words：Atypical acute myocardial infarction;Electrocardiogram;Bypass circuit;Coronary angiography
急性心肌梗死常表现为剧烈胸痛，持续不缓解，伴有大汗、恶心、呕吐，需要看急诊或呼叫120送急诊，但在临床实践中，有一部分患者虽然发生了急性心肌梗死，但其症状不严重，往往不及时就诊，而是几天后去看门诊，门诊心电图提示急性心肌梗死。本文对这类患者临床特征和冠脉造影结果加以总结和分析，旨在提高临床医师对不典型心肌梗死患者的重视，并及时作相关检查，以明确诊断。
1 临床资料与方法
1.1 研究对象 采用回顾性分析，2003年9月至2004年12月，共有51例患者在我院门诊心电图室发现急性心肌梗死。其中男41例，女10例，年龄47岁～79岁，平均年龄67.83岁。
1.2 方法 对每例患者的首发症状、就诊科室、起病时间和未及时就诊原因、既往史等进行总结、归类；采集每1例患者的心电图、心肌酶谱、心脏彩超、冠脉造影的结果，进行统计、分析，发现其中的特殊性和规律。急性心肌梗死诊断依据：具有胸部不适的临床表现；典型的心肌梗死心电图变化；心肌酶谱检查：肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK?MB)高于正常，肌钙蛋白I(CtnI)升高。
2 结果
2.1 主要症状 心前区疼痛伴牙痛、咽痛，运动、劳累后加重者21例(41.17％)；间断性胸闷，剑突下疼痛伴呕吐者9例(17.64％)；胸闷、憋气，夜间间断性胸痛9例(17.64％)；头痛、脑供血不足者7例(13.72％)；腹部不适，呕吐者5例(9.87％)。
2.2 就诊科室 51例患者中，有41例患者因胸痛、胸闷、心悸、肩背痛到心内科就医，经医生询问病史后，发现患者虽有胸痛，但不剧烈，疼痛时无大汗，疼痛时间多在3 d～7 d以上，含服硝酸甘油或速效救心丸后均不缓解，血压基本正常，即要求患者做心电图检查，发现是急性心肌梗死。其余有4例因头痛，腹部不适伴胸闷、憋气到中医科就诊的患者，3例因腹部不适、恶心、呕吐到消化内科就诊的患者，3例因头痛、眩晕到神经内科就诊的患者，均伴有或多或少的胸部不适症状，医生即要求做心电图检查，结果是急性心肌梗死。
2.3 发病时间 患者从出现各种不舒服的感觉到来院就诊，一般要经过3 d～7 d，因为胸痛症状不典型。
2.4 伴随病史 51例患者全部是冠状动脉粥样硬化病，其中左心衰竭17例，高血压史39例，糖尿病史11例，慢性支气管炎5例。
2.5 心电图 41例出现病理性Q波，ST段弓背抬高，T波倒置；10例未出现病理性Q波，ST段明显抬高，T波直立，形成单向曲线。
2.6 心肌酶谱 CK(正常值242 mmol/L)升高45例(381 mmol/L～1 256 mmol/L)，CK?MB(正常值13 mmol/L)升高21例(21 mmol/L～107 mmol/L)，CtnI(正常值＜0.1 ng/ml)升高38例(0.3 ng/ml～2.5 ng/ml)。
2.7 心脏彩超 节段性室壁运动异常47例。
2.8 冠脉造影 51例患者中单纯急性下壁心肌梗死17例，急性下后壁合并右室心肌梗死7例，急性前壁心肌梗死11例，急性前间壁心肌梗死8例，非Q波心肌梗死8例。其中有41例行冠脉造影检查，单支病变11例，主要累及LAD。双支病变14例，主要累及左前降支(LAD)+左回旋支(LCX)。三支病变16例，主要累及LAD+LCX+右冠状动脉(RCA)，共有32例建立侧支循环。
3 讨论
51例患者来我院门诊就医，最主要原因是患者缺乏急性心肌梗死典型剧烈疼痛症状，急性心肌梗死发病的轻重缓急，梗死范围的大小，是与冠状动脉血栓形成、完全闭塞发生的快慢、部位和有无侧支循环密切相关。不典型心肌梗死的临床表现：发病早期疼痛时，常发生恶心、呕吐，偶尔患者出现顽固性呃逆，可能与迷走神经受病变处的心肌刺激有关。疼痛常放射到上腹部、颈部、下颌、左肩部，会引起牙痛、咽痛，因为距心脏较远，常常不会引起人们的注意。晕厥或脑卒中的患者发生心肌梗死时血压波动，反射性引起脑血管痉挛，产生短暂性脑缺血，或由于严重的心律失常，心源性休克也可以导致脑缺血，尤其是老年脑血管硬化者更容易发生。少数心肌梗死患者以急性左心衰竭为首发症状，一般在心肌梗死发病的最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。患者出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦燥等，严重者可发生肺水肿进而发生右心衰竭的表现［1］。不典型心肌梗死的发生机制：痛阈增高或痛耐受力增强；体内β?内啡肽增加；精神应激时高水平的β?内啡肽释放可能起镇痛作用；心血管自主神经病变。近年的研究表明糖尿病患者常发生无症状心肌缺血或无痛性心肌梗死。糖尿病者的痛阈值增高与自主神经功能异常和感觉功能异常密切相关，心脏自主神经病变使心肌感觉传入纤维受损是痛阈值增高的原因。心肌梗死前有心绞痛病史者，冠状动脉病变较无心绞痛发作者严重，三支病变比例显著增高，而无明显狭窄者的比例则显著低。心肌梗死前无明显心绞痛患者中有41例患者行冠状动脉造影，证实均存在冠状动脉病变。研究表明心肌梗死前有心绞痛病史患者的侧支循环比无心绞痛患者的侧支循环要好，而且心绞痛发作率越高，侧支循环就越好，可能是与缺氧刺激冠状动脉血管生长因子mRNA的合成有关，后者促进心肌血管新生和侧支循环建立［2］。患者无明显心绞痛病史，而突发心肌梗死，这可能由于斑块破裂，血栓形成引起冠状动脉急性闭塞有关，其胸痛症状典型。病变固定狭窄可以不引起心绞痛或症状轻微，其症状不典型而被忽视［3］。因此，临床医生发现患者有冠心病、高血压病、糖尿病史，并出现持续的胸闷，不明原因的上腹部疼痛、头痛、咽痛，伴恶心、呕吐、出大汗的症状；突然出现呼吸困难、急性左心衰竭、严重的心律失常或晕厥和原有高血压突然下降时，一定要提高警惕，及时做心电图、血清酶等检查，早期发现和诊断出不典型心肌梗死，以免漏诊，延误。
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［1］ 陈胤结.非典型急性心肌梗死的临床特点(附30例分析)［J］．心血管康复医学杂志，2001，10(4)：321?322．
［2］ 罗彤，杨跃进，宋蓉，等．首次心肌梗死患者878例冠状动脉病变的特点分析［J］．中华医学杂志，2004，84(11)：78?82．
［3］ 冯金华，曹世平，洪晓平，等．急性心肌梗死患者梗死前心绞痛病史与冠脉造影侧支循环形成情况分析［J］．广东医学，2003，24(10)：111?114．
