艾滋病合并结核病54例临床分析
［关键词］ 艾滋病；结核病；合并
艾滋病患者由于其免疫功能下降，常合并多种机会感染，在各种机会感染中，结核感染最为常见，给临床诊断和治疗带来很大的困难。本文将对我院2005年5月至2006年5月收治的54例此类患者进行分析，目的在于提高对该病的认识。
1 临床资料
1.1 病例来源 54例患者系2005年5月至2006年5月在本院住院患者，其中男性30例，女性24例，年龄范围8岁～58岁，平均年龄(36.44±9.55)岁。感染途径：单采血浆传播45例，输新鲜血液(血浆)传播5例，夫妻性传播3例，不明原因1例。
1.2 临床表现 临床症状：发热16例，咳嗽49例，呼吸困难3例，盗汗10例，其他症状如腹泻5例，记忆下降3例，恶心呕吐21例，乏力12例，头痛3例。体征：体重下降26例(体重下降5 kg～10 kg)，口腔念珠菌感染14例，毛状白斑3例，皮疹16例，带状疱疹5例。全身浅表淋巴结肿大18例，以腋下淋巴结肿大为主。16例肺部可闻及干、湿啰音，3例患者有一侧呼吸音降低。心包积液12例，双下肢水肿12例，PPD试验阳性1例。
1.3 实验室检测 54例患者均经HIV抗体确证阳性(WB，蛋白印迹试验)；免疫功能检测:由本院采集患者抗凝全血送运城市疾控中心艾滋病实验室检测CD4(流式细胞仪)。检测结果:CD4 6/μl～290/μl，其中CD4>200/μl 8例，CD4 100/μl～200/μl 17例，CD4 50/μl～100/μl 19例，CD4<50/μl 10例。平均 CD4(112.94±82.31)/μl；其他检测:WBC下降(1.7～3.6)×109/L15例，PLT下降(13~98)×109/L 4例，血红蛋白下降(6.1～8.9) g/L 3例，红细胞沉降率上升33 mm/H～94 mm/H 54例。痰涂片发现结核菌阳性2例。
1.4 胸部X线及CT表现 原发性肺结核2例，继发性肺结核25例(其中合并支气管感染23例)，3例可见上肺的斑片状阴影，18例位于中、下肺，1例表现下肺孤立结节状阴影，其余表现为双下肺斑片状或实变影；血型播散型肺结核4例(合并结核性脑膜炎2例)，为双肺粟粒状阴影，均匀分布；结核性胸膜炎7例，为胸腔积液伴胸膜增厚；结核性心包积液12例；淋巴结结核2例；2例腹部CT可见寒性脓肿。
1.5 诊断 所有患者均经HIV抗体确证阳性且符合1998年肺结核诊断标准或经试验性抗结核证实。
1.6 结核病的分布范围及与免疫功能的关系 见表1。
表1 54例结核病的分布范围及与免疫功能之间的关系（略）
2 讨论
我市艾滋病患者多由于青年时期不规范单采血浆所致，经过8 a～10 a的潜伏期后陆续发病。本组病例发病年龄高度集中在30岁～50岁，传播途径以单采血浆为主，与上述情况基本一致。艾滋病患者接触结核菌比一般人群发生活动性结核病的危险性增加。由于细胞免疫有防御结核病的作用， CD4细胞在结核病免疫中又发挥着主导作用，故一般人群感染结核菌只有5%～10%为活动性结核病。而感染HIV后，大量的病毒在CD4细胞内繁殖，引起CD4细胞凋亡，机体CD4细胞明显减少，对结核菌的杀伤作用显著下降，导致结核菌大量繁殖而发生结核病。若感染HIV，在其一生中发展成结核病的比例高达50%。结核病是艾滋病常见的机会感染。全身中毒症状主要有发热、盗汗、疲倦、纳差等，呼吸系统症状主要有咳嗽、咯痰，可见血痰、咯血等。HIV感染者并发结核病时，发热和体重减轻也是常见的症状。本组病例与上述情况基本一致。胸部X线及CT表现，在HIV感染早期的肺结核病变，与未感染HIV者相同。病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和皱缩。当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状出现进一步变化，X线上呈现不典型改变。如CD4细胞计数＞300个/μl时，肺结核呈现典型改变；CD4细胞计数＜300个/μl时，肺结核呈现播散型，播及两肺或其他器官，有的呈进行性原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润；CD4细胞计数＜200个/μl时，4%的患者发生菌血症；CD4细胞计数＜100个/μl时，49%的患者发生菌血症［1］。本组病例由于CD4细胞计数多数较低，肺外结核较多见，影像学表现多不典型。PPD试验在结核病的流行病学调查中具有重要作用，一般人群PPD试验阳性率在90%以上，由于HIV感染者免疫功能下降，细胞免疫和变态反应均受到抑制，PPD试验阳性率较低。Markowit等报道HIV感染者CD4+细胞计数＜200个/μl时PPD试验阳性率为1%，CD4+细胞计数＞500个/μl时PPD试验阳性率为8.4%，所以PPD试验对艾滋病合并结核病失去诊断价值。本组54例患者PPD试验阳性1例，与上述情况基本一致。红细胞沉降率(血沉)在艾滋病合并结核病的诊断中具有重要意义。临床实际工作中，在没有明确的病原学证据之前，往往要靠影像学诊断和实验室检查，而晚期艾滋病患者影象学表现多不典型，实验室检查显得更加重要。血沉上升虽非艾滋病合并结核病特异性表现，在排除其他引起血沉上升的原因后可以支持诊断。艾滋病和结核病是目前世界范围内流行最严重的两种传染病, 二者在流行上相互促进。因此在临床工作中,对以上两种疾病的患者要同查同治，以便及时发现，尽早采取合理的措施，促使疾病康复。
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［1］ 王维真，刘康迈，危剑安，等. 艾滋病与结核病［J］. 艾滋病临床治疗与护理培训教材,2003：39?44.
