AF脊柱内固定系统治疗胸椎腰椎骨折的体会
［关键词］ 胸椎、腰椎骨折；内固定；治疗；AF系统
我院自2002年10月至2006年2月采用AF系统内固定治疗胸椎、腰椎骨折6例，疗效满意，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男5例，女1例，年龄27岁～46岁。高处坠落伤4例，车肇事2例。按Denis分型，爆裂骨折3例，骨折脱位1例，压缩骨折2例，伴随脊髓损伤1例，按Frankel分级，D级。伤椎楔变明显，均为不稳定骨折，伤椎高度丢失均＞1/3，平均为46%。
1.2 手术方法 采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯卧位，胸部及双侧髂部垫枕，腹部悬空。以伤椎为中心，作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位。以骨折椎体的上、下椎体上关节突外侧缘与横突中线连线交点处作为进钉点，咬除“人字嵴”骨皮质，确定打入导针的方向，用骨锤缓慢顺行锤击导针进入椎体。保持矢状面SSA角0°(即与椎体上下终板平行)及横切面TSA角5°～15°(自T10～L5逐渐增大)。再次在C型臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉。去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查隧道四壁及前端，确定骨髓道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚椎弓根螺钉。然后进行椎管减压，用“L”型打入器绕过脊髓插入椎管前方，缓慢锤击作骨折块复位，解除脊髓压迫。安装AF角度螺栓组合，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，用扳手旋转正反螺纹套筒，进行撑开，恢复椎体高度，使骨折复位，用C型臂电透核实，再次检查脊髓压迫是否解除。最后安装横连接杆，作两侧横突及小关节后外侧清理，咬除骨皮质，取髂骨植骨融合，盐水冲洗创口、安置引流管，逐层缝合伤口，术后常规负压引流24 h～48 h，应用抗生素7 d～10 d，术后2周拆线，卧床休息8周～10周后，逐步下床活动。
2 结果
本组病例术后伤口全部愈合，无伤口感染，术中、术后拍X线片，螺钉均准确经过椎弓根，固定位置良好，椎体复位满意。无脑脊液漏，经过6个月～10个月随访，X线片显示植骨愈合及融合，压缩椎体前缘高度恢复良好，6例经CT检查见骨折块已复位，脊髓压迫解除。神经功能按Frankel分级：本组病例手术后神经功能都有不同程度的恢复，截瘫平面下降，有4例患者大小便恢复自控能力。
3 讨论
3.1 AF钉固定的优点 AF脊柱内固定系统由正反螺纹角度螺栓、正支螺纹套筒、自锁椎弓根螺钉及横连杆组成。AF系统是在RF系统的基础上进一步研制成功的新型椎弓根螺丝钉内固定系统［1］。本系统舍弃了AO(Dick)系统为三维空间调整面设计的万向关节复杂结构，成为虽无万向关节，但三维空间仍可调整，且具有多重矫正力的内固定系统，同时保留了RF系统角度螺丝钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性，又无角度螺丝钉U型口与螺杆结合的结构，使三维空间调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此，它同时具备了AO与RF两系统的优点，而无两者的缺点。AF系统优点为：结构简单、调节方便、复位准确、固定可靠，笔者认为AF系统内固定是当前治疗胸椎、腰椎骨折的理想方法。
3.2 AF系统手术适应证及禁忌证 胸椎、腰椎骨折脱位及脊髓损伤的原则是恢复重建脊柱的稳定性，恢复椎体高度，恢复椎管的有效容积，消除脊髓的机械压迫，为脊髓神经功能最大程度的恢复提供最基本的条件。遵循邹氏［2］提出的手术适应证：凡是不稳定的脊柱胸腰段骨折、合并或不合并神经系统损伤，均可考虑进行后路椎弓根复位固定术：单节段胸腰段爆裂性骨折；胸腰段Chance骨折；胸腰段小于1/2的骨折脱位(＞1/2或完全骨折脱位，不采用短节段内固定而宜采用多节段内固定)；胸腰段压缩骨折＞50%。禁忌证：超过2周以上的脊柱骨折；严重骨质疏松者；先天性椎弓根缺失者；脊柱骨折合并其他重要脏器损伤或不能耐受手术者。对胸腰柱骨折患者，原则上应早期进行手术，尤其是合并有截瘫的患者，应视为急诊手术。
3.3 手术要点 正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位固定的基础，经X线确定正确平面后，即可根据椎弓根X线所示的解剖表面植入螺钉。X线确认方法为：侧位X线像，螺钉务必与上下终板平行，深度应过椎弓根长轴及椎体2/3，但不能穿破椎体前臂；术中直接观察螺钉尾端与棘突需有正确的夹角(即椎体的TSA和SSA角)。正确掌握进钉点、进钉方向及AF钉直径及深度(在C型臂X光机电透下确认)，否则穿出椎弓根外，可损伤椎间盘、脊髓及神经根，或导致复位的力量失衡，难以达到理想的复位效果，固定后使螺钉载荷分担不均，使个别螺钉载荷过大而导致过早疲劳、断裂。因此，正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位成功的关键。对爆裂性胸椎、腰椎骨折并椎管狭窄及骨折块向后移位压迫脊髓的病例，术前根据X线及CT扫描结果对神经损伤情况进行评估，术中进行椎管减压、骨折块手“L”型棒锤击复位，解除脊髓压迫，对单纯性胸椎、腰椎压缩性骨折或神经症状轻微，CT片示椎管狭窄＜20%且骨折块居中者，不进行椎管减压。本组4例患者未进行椎管减压，术后恢复良好。
3.4 植骨的必要性 对于胸椎、腰椎爆裂性骨折，手术中行全椎板切除减压，导致脊柱后柱不稳，即使AF系统固定后，只能起到临时支撑作用，也易造成螺钉松动，部分拔出，甚至脊柱后凸畸形的发生。因此，常规进行两侧横突间及小关节后外侧植骨融合，使之在内固定条件下为椎体骨性愈合，保持后期椎体的正常高度，防止后期脊柱后凸畸形，有效地防止各种并发症的发生。张光铂［3］强调对严重不稳定性骨折在固定区或损伤节段植骨融合是减少内固定松动、折断、后突畸形等多种并发症的有效措施。
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［1］ 饶书城，吴之康.脊柱外科手术学［M］.第2版，北京：北京人民卫生出版社，2000：373.
［2］ 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术［J］.脊柱脊髓杂志，2001，11(2)：118.
［3］ 张光铂.胸腰椎损伤分类与治疗［J］.中国脊柱髓杂志，1997，7(4)：190?192.
