颅脑损伤昏迷患者的鼻饲营养支持
［关键词］ 颅脑损伤；昏迷；鼻饲营养
昏迷是脑功能障碍的临床症状，主要表现为意识丧失，运动、感觉和反射障碍，任何刺激均不能使患者苏醒。脑外科常接触到的昏迷患者均为颅脑病变引起。如:脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿、脑出血等。长时间昏迷，常常由于营养供不应求衰竭而死亡。在临床上昏迷超过48 h以上，单纯靠补充液量不能使患者顺利度过昏迷期。及时选择正确的途径给予营养支持，对维持营养状态、促进脑组织功能恢复，增强机体抵抗力，降低病互率和致残率有非常重要的意义。本文就现就我院从2000年至2005年35例颅脑损伤昏迷患者进行鼻饲营养支持的体会如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 治疗组35例，其中男24例，女11例；年龄20岁～79岁，平均年龄43.68岁。脑出血24例，重度颅脑损伤11例。行开颅血肿清除术18例，颅血肿钻孔引流术7例，脑室引流10例。对照组30例，其中男20例，女10例；年龄30岁～81岁，平均年龄45.98岁。脑出血21例，重度脑损伤9例。行开颅血肿清除术15例，颅血肿钻孔引流术6例，脑室引流9例。两组均有不同程度意识障碍而不能自主进食，两组年龄、性别及疾病轻重程度均有可比性(P＞0.05)。
1.2 方法 对该类昏迷放置鼻饲胃管进行肠内营养，根据体重、平时饮用习惯、体内电解质积存量、胃排空时间、胃肠蠕动功能来确定膳食配方各种营养成分和鼻饲量。每个患者确认为重度昏迷后都是以鼻饲肠内营养为主，辅以外周营养，逐渐过度到完全肠内营养。肠外营养支持静脉输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂。供给时机应于创伤48 h内进行，24 h内开始最为理想，早期进行肠内营养可降低感染发生率［1］。
1.3 鼻饲配方 肠内营养以每日机体足够热量为原则，蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、电解质和水分，已达到营养性治疗目的。成人可给稀薄的肉泥、鸡、鱼、肉汤，各种果汁，糖盐水，混合输入或单一交替输入。一般选用50 ml无菌注射器将管饲液经胃管推注，15 min～30 min推完。开始低浓度小剂量，4次/d～6次/d。2 d～3 d后根据患者的耐受情况逐渐过渡到全量。每天供给量在1 500 ml～2 500 ml(包括外周补液量)。热量25 Kcal/(kg·d)～30 Kcal/(kg·d)。热量蛋白质比值在150/L～200/L，并保证充足的无机盐和维生素。食物的选择牛奶、豆浆、鸡蛋、糖、瘦肉、烂饭等。也可选用市用的成品营养素，加用水果、蔬菜、植物油，并予适量的食盐，使配方每日总热量在1 500 Kcal～2 000 Kcal，合并糖尿病或心、肾病症等，分别以特殊治疗饮食食物的营养成分及量调节膳食结构。如糖尿病饮食，低蛋白肾病饮食。
2 结果
各项指标显示，组第3周和第6周三头肌皮皱，血浆白蛋白、淋巴细胞总数均高于对照组；血糖并发症控制优于对照组；患者的伤口愈合；意识障碍等预后也优于对照组，如昏迷由深度逐渐清醒，意识由反应迟钝到逐渐领会，肌力从无到弱，由弱渐强。
表1 两组营养评定指标比较(略)
注：组间比较，P＜0.05
表2 两组并发症发生率及预后比较(略)
3 讨论
机体在创伤或手术后能量消耗增加，蛋白质分解代谢增强，会出现明显的负氮平衡。而此时患者的胃肠功能常未恢复，为尽早补充营养，防治代谢紊乱，常由TPN供给营养。但长期TPN可使肠功能恢复缓慢，肠黏膜萎缩，屏障功能受损，易造成细菌易位，增加机体对感染的易感性以及导管性并发症的发生及费用高［2］。与肠外营养相比，胃肠道营养具有符合生理状态，有利胃肠道功能和形态的恢复，以及操作简便等特点。因此，胃肠营养优点和重要性逐渐受到重视。鼻饲的肠内营养支持在脑外昏迷患者治疗中具有重要意义，甚至起着决定作用。因为脑外昏迷患者消化道开始是无损的。鼻饲解决了没有吞咽动作的环节，能充分得到健康时膳食的营养成分。有人观察到［3］ :裸鼠肠道休息72 h后即可发生肠道黏膜透性增强和细菌易位。人类饥饿36 h后即出现黏膜功能降低，昏迷患者长时间不能进食，同样发生肠黏膜逐渐萎缩，黏膜屏障功能降低，易发生细菌易位和毒素吸收。鼻饲组成的天然食团含有多种膳食，不仅能够满足机体的能量需求，补充水份，维持电解质平衡，同时食团维护肠道的形态、胃肠蠕动及营养吸收有不同作用。能促进小肠、结肠黏膜细胞生长和肠黏膜增生。有助于维持黏膜细胞结构与功能的完整性。保护肠黏膜屏障亦增加肠黏膜屏障功能，防止细菌易位。其作用机制:维持肠黏膜细胞间连接和高度，保持肠黏膜的机械屏障;维护肠道原籍细胞的正常生长，保持黏膜生长屏障;有助于肠道细胞正常分泌免疫球蛋白(IgA)，保持肠黏膜的免疫屏障;刺激消化道液与胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，胃肠蠕动，增加内脏血流，使营养摄入和代谢与常人区别其符合生理过程；食团刺激胃肠道主要是激活肠道神经内分泌免疫轴，促进神经紧张素、胆囊收缩素等合成释放，调解胃、胆囊、胰分泌，促进胃肠蠕动及黏膜生长，维持肠固有层IgA浆细胞数及P?IgA转运上具有重要作用，并能缩短高代谢期 。通过重度昏迷患者的肠内、外营养支持的对比得出:鼻饲的肠内营养支持更趋于正常膳食标准，能使机体获得正常人进食同样的营养成分，维护正常生理功能，减少了很多治疗中的并发症以及不利因素，同时费用低廉。
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［1］ 李亚洁，翟惠敏，黄键美，等.脑损伤昏迷患者肠内营养研究进展［J］.实用护理杂志，1998，(3);122?123.
［2］ 全竹富，黎介寿，刘福坤，等．全肠外营养和消炎痛对创伤后应激反应及蛋白质代谢的影响［J］，解放军医学杂志，1995，20(1)∶24．
［3］ 燕敏，纪福，李深，等.胃癌患者术后早期肠内营养与全肠外营养的临床研究［J］.外科理论与实践，2000，5:17?20.
