乙状结肠造口并发症的原因及护理进展
［关键词］ 直肠肿瘤；结肠造口术；并发症；综述
直肠癌包括齿线至乙状结肠直肠交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。1908年Mile's首创的腹会阴联合直肠癌切除术，至今仍然是低位直肠癌的标准术式。此手术要求永久性乙状结肠造口［1］。肠造口术是外科最常施行的手术之一，往往是挽救、延续患者生命和改善生活质量的重要手段。国外肠造口并发症发生率为11.0％～60.0％，国内文献报告为16.3％～53.8％，平均20.8%［2］。造口本身已使患者生活不便，若加上造口术的并发症，更会增加患者痛苦，其生活质量必然会受到影响。因此，为更好地针对此类患者进行治疗和护理，现将Mile's直肠癌切除术乙状结肠造口并发症的发生原因及护理进展作一综述。
1 肠造口并发症的类型
肠造口并发症可按与肠造口术或造口的关系分为两大类：一类是与造口直接相关的并发症，包括肠造口出血、肠造口坏死、肠造口感染、肠造口水肿、肠造口狭窄、肠造口回缩或内陷、肠造口膨出或脱垂、肠造口旁疝、肠造口内疝或肠梗阻；另一类是与造口间接相关的并发症，包括粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤。
2 并发症的原因及护理
2.1 与造口直接相关并发症
2.1.1 肠造口出血 常发生在术后72 h，原因为：肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落［2］；肠造口感染，引起黏膜局部脱落出血［3］；造口处黏膜感染水肿，经常摩擦，压迫造成黏膜糜烂出血护理措施［4］。护理措施：少量出血用棉球或纱布稍加压迫即可止血；若出血较频繁，可用1％肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药(粉)外敷，更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致，此时应拆开黏膜皮肤缝线1针～2针，寻找出血点加以结扎，彻底止血；黏膜破损出血，则用纱布压迫止血后外涂四环素软膏，再用凡士林纱布条保护［2］；用软手纸轻轻抓持粪便，而不用硬纸擦粪便，以免损伤黏膜出血［4］。
2.1.2 肠造口坏死 为最危险的并发症，常发生于术后24 h～48 h［5］。主要原因：术中提出的造口肠管张力过大，或其系膜扭曲，或逢合固定造口肠管时，误扎了系膜血管，或腹壁切口过小，压迫了系膜血管等。上述因素致使肠造口部供血不足，造成肠坏死［6］；术后并发疝、造口脱垂及狭窄或术中系膜近肠管的边缘血管缝扎过多，影响了结肠中动脉血液循环，或结扎肠系膜下动脉根部时，未注意造口处肠管是否有足够的血液供应等原因。长期以来，人们强调在肠系膜下动脉根部结扎对癌肿根治的重要性，但近年来发现，在该处结扎血管并不能提高手术效果，却可能有左结肠血供缺乏的潜在危险。因此，在肠系膜下动脉分支起始处结扎直肠上动脉较为恰当［5］。正常的造口黏膜颜色淡红有光泽，犹如口腔黏膜，富有弹性，轻轻摩擦不易损伤出血，用力摩擦可见鲜红出血点［2］。造口坏死主要表现为暗黑红色到黑色，造口失去应有的光泽，可能坏死或脱落，产生强烈异味，造口回缩或狭窄［7］。护理措施：术后注意观察造口血供，以防缺血性坏死［2］；清洁造口及便袋［7］；对轻度缺血坏死(造口黏膜边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口黏膜外1／3，无分泌物增多或异常臭味，造口皮肤无改变)者，将围绕造口的碘纺纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用呋喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，2次／d，30 min/次，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度(造口黏膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央黏膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见黏膜出血)者，基本处理同前，待正常和坏死的表皮组织出现明确界线后，再着手清除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，即可促进创口的二期愈合。重度(造口黏膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦黏膜未见出血点)者需行急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口［2］。
2.1.3 肠造口感染 这是最常见的并发症之一，原因往往是皮肤切口感染，开始表现为潮红、肿痛，继而形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成瘢痕，导致造口狭窄。也有由脓肿变为瘘管，长期不愈的病例［2］。护理措施：注意观察，早期感染及时清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，剔除线头，若已形成瘘管则做瘘管切除或重做肠造口［2］；肠造口是污染性手术、术前、术中、术后应用抗生素。造口周围用碘纺纱布条围绕，可有效防止造口感染［1］；加强无菌观念，术后及时清洁造口及更换肛袋，以及局部皮肤涂抹氧化锌软膏预防粪性皮炎等，均可减少感染的发生［5］。
2.1.4 造口水肿 正常的结肠造口术后3天内局部都有不同程度的青紫和水肿，是因为血液回流障碍所致［8］，但一般数天后侧支循环建立，水肿消退［9］此处的造口组织水肿是指长时间不缓解者，与创缘周围组织包裹过紧、感染、结肠造口狭窄致静脉回流受阻有关［10］。如果造口黏膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足［2］。护理措施：用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射［2］；用高渗盐水持续湿敷，效果较好。
2.1.5 肠造口狭窄 主要原因：造口处瘢痕收缩造成肠造口狭窄，主要由于手术后未定时扩肛［11］；腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕环［2］；暴露浆膜的肉芽组织形成［6］。护理措施：术后2周开始用示指带指套，涂润滑剂后徐徐插入造口至第2关节处，在造口内停留5 min～10 min［4］；观察排便是否困难和粪便形态及粗细，如发现缺少成形粪便应进行及时处理［12］；扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除［6］。
2.1.6 肠造口回缩或内陷 原因：术时肠管游离不充分，未充分固定，术后造口旁感染不愈［3］。护理措施：术后保持造口清洁［3］，对轻度回缩，造口边缘的黏膜尚可见时，予换药或行手指扩张，而对重度回缩，造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激征者，再手术重建造口［5］。
2.1.7 肠造口膨出或脱垂 原因：与手术时浆肌层修剪过多，或与造口肠段未充分固定或留置过长有关［8］，便秘或排便过多，加重造口的脱垂［3］。护理措施：保持大便通畅，造口经常外敷油性软膏，以保护脱垂黏膜，防止破损和感染［3］，轻度黏膜脱垂，一般半年后可回缩，严重者需手术复位［13］。
2.1.8 肠造口旁疝 原因：造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，腹压增高，使小肠从造口结肠旁凸出［14］；造口位于腹直肌外侧，筋膜开口过大，造口位于腹中线，伤口感染、体重增加时引起的肌张力下降［7］；造口结肠与侧腹膜存在间隙，小肠疝入并发内疝［15］。护理措施：指导患者避免负重和体重增加;调整造口袋和灌洗步骤；使用弹性的造口袋，以适应腹部形态；如疝加重，则考虑手术治疗［7］；目前认为经腹直肌旁造口易发生造口旁疝，而经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生［16，17］。预防造口旁疝除应仔细检查缝合造口处组织外，严重腹胀应行胃肠减压。
2.1.9 肠造口内疝或肠梗阻 原因是因腹内乙状结肠近端与侧腹壁间形成结肠旁沟，小肠易疝入致肠梗阻［5］。护理措施为严密观察有无肠梗阻的症状和体征，及时与医生联系，必要时尽早手术处理。
2.2 与造口间接相关并发症
2.2.1 粪性皮炎 原因是皮肤的防御机制被破坏，有害物质穿透皮肤，破坏皮肤屏障而形成刺激性炎症，粪便及其pH值的变化可刺激该过程发生［18］。护理措施：结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干)［19］；排便后保持周围皮肤清洁干燥，忌用乙醇及粘力强的胶布；选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗；训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤［20］，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。
2.2.2 过敏性皮炎 原因为接触致敏原，触发变态反应［7］。造口袋部件，如底板、腰带等均可能成为过敏原［21］。护理措施：在造口周围皮肤外涂皮炎平等抗过敏软膏，待透皮吸收后拭去，表面喷洒皮肤保护膜或使用光面猪油膏后粘贴造口袋，效果较好［18］；行过敏试验评估是否由造口袋等产品引起过敏，方法为在每种使用物品上贴小标签，使用24 h～48 h后，检查试验处皮肤反应情况，以确定致敏原［7］。选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗；训练排便次数，同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤［20］，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。
2.2.3 肠造口损伤 原因多为造口袋选择不当，强行剥离或频繁更换造口袋而引起［18］。护理措施注意根据造口用品的粘贴力和粘贴结构，视患者皮肤情况选择合适的产品。氧化锌粘胶吸收性最差而粘贴性最强，用于大便成形后，以免造成皮肤表皮的撕脱，每天更换最好少于12次，而卡拉亚粘胶吸收性最好而粘性最差，质地柔软，适用于术后早期肠造口周围缝线的保护［18］。综上所述，随着乙状结肠造口技术的不断提高和手术前后护理措施的逐步完善，乙状结肠造口的并发症发生率将会大大降低，从而提高造口患者的生活质量。
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