早期康复治疗对全膝关节置换术后功能的影响
［关键词］ 全膝关节置换；早期功能；康复治疗
Effect of Physiotherapy and Rahebilition Exercise on Early Function after Total Knee Replacement
Abstract: Objective To evaluate the effect of physiotherapy and rehabilitation exercise on early function after total knee replacement. Methods We studied the short?term recovery and the factors affecting the range of movement from 30 patients with 42 total knees arthroplasties. The methods of muscle and range of motion (ROM) training, continuous passive motion (CPM) and semiconductor laser irradiation were performed. Results The mean HSS: 82.8 point, mean postoperative knee flexion: 96.5o . Conclusion Our study suggest that early rehabilitation can reduce adhesion, relax pain and improve the range of motion, is effective method for total knee replacement.Key words：Total knee arthroplasty; Early function; Rehabilitation
人工全膝关节置换术是近年来骨外科用于治疗膝关节病的一种疗效明确的手术方法，很多临床研究表明，术后疗效不仅与手术适应证的选择、手术技术等因素有关，而且术后康复治疗对关节功能的提高有着不可忽视的作用。我们从本院骨科选取病例，术后早期给予综合康复治疗，并对治疗前后关节功能进行评定与分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从2004年6月至2005年8月，我们共选取42个全膝关节置换，共30例骨科住院患者，其中12例为双膝关节置换。男性：3例，女性：27例。年龄57岁~77岁，平均年龄64.3岁，随访时间1个月~26个月，平均11.6个月。30例患者中，21例27个关节为骨性关节炎，6例9个关节为类风湿关节炎，3例6个关节为创伤性关节炎。关节疼痛史4 a~30 a,平均17.2 a。膝关节屈曲度的检查方法为患者坐在椅子边缘，以股骨外髁为轴心，量角器的固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行，术前屈曲度50°~135°，平均为105°。
1.2 评定标准 我们采用The Hospital for Special Surgery Knee Rating Scale (HSS)评分法，评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。术前对每个患者的膝关节进行打分，优秀：85分~100分；良好：70分~84分；一般：60分~69分；差：<60分［1］。术前HSS评分28分~67分，平均为49.1分。
1.3 方法 术后1 d~3 d，膝关节疼痛较重者一般不主张关节活动，指导患者做床上训练动作，如抬高患肢，尽可能地主动伸屈踝关节和趾间关节，进行股四头肌等肌肉等张训练，3 min/次~5 min/次，3次/d。疼痛部位配合波长810 nm半导体激光局部照射治疗，光斑直径8 cm~10 cm，连续照射，照射剂量：300 mW~450 mW,照射时间：10 min/次，1次/d，5次~10次为1个疗程。术后第2天~3天，骨科医师拔除引流管后，患者取仰卧位，开始使用膝关节训练器Continuous Passive Motion (CPM)，从30°开始，速度尽可能慢；每天训练4 h，上午、下午各2 h，平均1 d~2 d增加10°。术后3 d~5 d，鼓励患者使用拐杖或手扶床边练习站立。术后1周，局部疼痛已明显减轻，此时开始膝关节活动度的训练和股四头肌和国绳肌的肌力训练，具体方法有以下几种：患者坐在床边，主动伸直小腿，可反复练习，或膝关节下方可垫一高度适当的枕头，膝关节做屈曲然后再伸直的主动运动。患者站立位，双膝做主动屈膝动作，为防止跌倒开始练习时可手扶栏杆进行，并逐步进行行走和上下楼练习。以上功能训练在物理治疗师的指导下从易到难，循序渐进，每次的运动量以局部不出现明显疼痛，全身无明显疲劳感为限度，康复治疗持续时间为14 d。
2 结果
术后14 d平均膝关节屈曲度为96.5°，HSS评分46分~98分，平均82.8分，术后扶拐行走时间5 d~17 d，平均11.6 d。1例患者因膝关节持续肿痛，影响关节功能训练，8个月随访时关节屈曲度为40°，其余29例患者膝关节屈曲度到达90°的时间9 d~14 d,平均11.6 d。
3 讨论
全膝关节置换的目的：解除患者疼痛症状；提供稳定的关节运动；纠正畸形。风湿性关节炎或类风湿性关节炎；创伤性或骨性关节炎，患者年龄在60岁以上者并且存在关节疼痛、功能障碍和关节畸形，HSS评分法在69分以下，结合X线片的骨破坏程度，可考虑符合膝关节置换术指征［2］。HSS评分法不仅可对膝关节病变做术前客观评判,也可以对术后膝关节功能进行评价。关节僵硬是术后最常见的问题之一，极易发生在全膝关节置换术后的早期［3］,因此术后在师的指导下尽早开展床上主动和被动训练是减轻关节僵硬的有效方法。抬高患肢，踝关节和趾间关节主动伸屈运动等床上训练，可促进手术部位血液和关节滑液循环，有利于肿胀消退，同时为了防止术后因肢体长期制动引起关节粘连、僵直、肌肉萎缩等并发症。有资料报道，患者在住院期间，使用CPM获得的关节活动度明显大于未使用CPM的关节活动度，使用CPM时，7.7 d关节屈曲度可达90°(P<0.001)，未使用CPM的膝关节由于关节僵硬使得手法复位率明显高于使用CPM膝关节［4］。早期开展股四头肌和国绳肌的肌力训练，可减少肌力的衰退，对维持膝关节的稳定性，术后站立、阶梯上下，行走训练有益［5］。术后关节疼痛是造成关节僵硬的主要原因之一。由于股四头肌和国绳肌对疼痛的保护作用，而使得关节屈曲困难、活动受限。半导体激光痛点照射可促进局部血液循环增加，通过神经体液调节，达到镇痛效果［6］。综上所述，影响膝关节置换术后疗效的因素，除了骨外科诊治技术方面的因素以外，尽早开展康复治疗可减轻粘连，缓解局部疼痛，改善关节活动度，是提高术后疗效的有效治疗方法。
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