三种药物联合治疗不稳定型心绞痛疗效观察
［关键词］ 阿司匹林；低分子肝素；辛伐他汀；不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛(UAP)是急性冠状动脉综合征的表现形式之一，很易为急性心肌梗死，其猝死发生可能性也很高，因此，除抗缺血等治疗外，积极早期抗血小板、抗凝、改善内皮功能、稳定已破裂的斑块治疗，对UAP控制，防止病情进展，有重要意义。几年来，我院在抗缺血等治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源及选择 56例UAP为我院2002年1月至2006年5月住院患者，且对阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀无禁忌证，随机分成治疗组28例(男18例，女10例，年龄39岁～75岁，平均年龄65岁)，其中初发劳累型心绞痛12例，自发型心绞痛10例，恶化劳累型心绞痛6例，对照组28例(男16例，女12例，年龄40岁～77岁，平均年龄64岁)，其中初发劳累型心绞痛15例，自发型心绞痛8例，恶化劳累型心绞痛5例，所有病例均符合1979年国际心脏病学会和世界卫生组织关于缺血性心脏病的诊断标准，其心绞痛发作时心电图检查(ECG)均有ST段压低或抬高，T波倒置、低平或双相改变，无心肌酶升高或心肌酶升高不到正常上限的2倍。
1.2 方法 所有患者一经确诊均常规给予硝酸酯类、ACEI类、钙拮抗剂或β-受体阻滞剂等，对照组在常规抗缺血治疗等基础上，未联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀，治疗组在常规抗缺血治疗等基础上，联合应用上述三种药物，即阿司匹林(150 mg，1次/d口服)，低分子肝素(5 000 U，2次/d，腹壁皮下注射)，辛伐他汀(20 mg～40 mg，睡前口服)，疗程2周，之后，停用低分子肝素，继续予辛伐他汀维持，阿司匹林减量(100 mg，1次/d口服)，随访6个月，观察各项指标，进行疗效判定。
1.3 观察指标 观察两组疗效指标：心绞痛发作次数;治疗前后GCG恢复情况;心脏血管事件发生率;治疗期间不良反应。
1.4 疗效判定 显效：心绞痛症状消失或发作次数减少≥75%，ECG恢复正常；有效：心绞痛发作次数减少50%～75%，ECG：ST段改善≥50%或T波恢复正常；无效：心绞痛发作次数无明显减少，ECG：ST?T无变化。
1.5 统计学处理 资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组显效率为36%(10/28)，有效率60%(17/28)，无效率4%(1/28)，总有效率96%；对照组分别为18%(5/28)、50%(14/28)、32%(9/28)，68%(19/28)。治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。
2.2 心脏血管事件发生率 治疗组随访期间除1例再发UAP外，无一例心肌梗死及猝死发生，心脏血管事件发生率3.6%；对照组2例再发UAP，3例AMI，1例猝死，心脏血管事件发生率21.4%。
2.3 不良反应 在服用辛法伐他汀病例中，有2例出现GPT升高(1例为85 U，另1例为100 U),当时给予辛伐他汀减量至10 mg/d，并加用保肝药物治疗半个月后，GPT恢复正常，以后继续按此剂量维持，未再升高，1例出现皮疹，未做任何处理自行消退，1例便潜血出现阳性，未予停药，经奥美拉唑、云南白药等药口服，便潜血转阴。
3 讨论
UAP是介于稳定性心绞痛与急性心肌梗死之间的综合征，其主要发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集、血栓形成及冠状动脉收缩，引起冠状动脉不完全闭塞，其血栓成分是以血小板为主的“白色血栓”，有效抗缺血、抗血栓(抗血小板及抗凝)及稳定斑块对UAP控制，防止病变进展，有重要意义，目前阿司匹林加低分子肝素是UAP患者治疗的基础［1］。阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，减少血小板血栓素A2(TXA2)的生成而发挥血小板抑制作用，本药现已作为UAP基础抗血小板药物广泛应用于临床；低分子肝素是一种普通肝素(SH)通过化学和酶的裂解处理得到的。它除具备SH的抗凝血酶Ⅲ，保护血管内皮，防止血小板粘附，促进侧支循环，促甘油三酯水解，降低血栓素活性及抗肾素等全部药理作用外，还具有一些SH所没有的特性，如其生物利用度高，半衰期长(为SH的2倍～3倍)，且有更显著的纤维蛋白溶解作用，所产生的预防性抗血栓作用时间≥24 h，再者抗Xa与抗Ⅱa之比为4∶1～2∶1，很少引起血小板减少，出血的危险性较低。因此，其使用方便、安全、无需作凝血因子的连续监测的特点已被国内外公认，近年来已替代SH广泛用于治疗UAP；他汀类是β?羟?β?甲基戊二酰辅酶A(HAM?CoA)还原酶抑制剂，许多大规模临床实验结果已证实能降低心血管事件的发生率和死亡率。辛伐他汀作为他汀类药物的一种，近年来已得到较广泛的应用。除调脂作用外，辛伐他汀还具有改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应；降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎症反应；减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小；抑制血小板聚集和提高纤溶活性。临床实验证明，长期应用辛伐他汀在有效调脂的同时，显著延缓AS病情进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生［2］ 。本文观察在常规给予硝酸酯、ACEI、钙拮抗剂及β?受体阻滞剂等抗缺血治疗的基础上，联合应用阿司匹林、低分子肝素及辛伐他汀治疗UAP，疗效肯定，可明显降低心血管事件发生率，使用安全，值得推广。
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［1］ 叶任高.内［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004：360.
［2］ 杨宝峰.药［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2003：283?284.
