臂丛复合颈浅丛阻滞在老年人肩关节脱位整复中的应用
［关键词］ 臂丛复合颈浅丛阻滞；肩关节脱位；应用
肩关节脱位在临床工作中是比较常见的急诊，1995年至2005年我院共收治肩关节脱位患者231例，其中60岁以上的老年人65例，现将肩关节脱位整复时的麻醉方法报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 65例患者中，男30例，女35例，年龄61岁~86岁，合并高血压11例，冠心病1例，糖尿病3例，肺气肿1例，慢性支气管炎2例，心电图示窦房结过快25例，房颤1例，室性早搏4例，ST段改变8例。右肩关节脱位41例，左侧24例。就诊时间2 h~5 h，所有患者都经X线片确诊，随机分成治疗组(34例)和对照组(31例)。
1．2 麻醉方法 治疗组：患者平卧于手术床上，头偏向健侧，从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点。在穿刺点作皮丘后，将穿刺针垂直刺进皮肤，略向脚侧推进，出现异感或刺破感后，回抽若无血液或脑脊液，注射1%利多卡因5 ml~10 ml，再将针退至皮下，在胸锁乳突肌后缘中点处注射1%利多卡因5 ml，患者疼痛消失或明显减轻后开始整复。对照组：穿刺方法同上，穿刺成功后在肌间沟注射1%利多卡因20 ml，患者疼痛消失或明显减轻后开始整复。
1．3 麻醉效果 优：整复时患者安静无痛；良：整复时患者有轻微痛感，不妨碍整复；差：整复时患者有明显痛感，肢体剧烈扭动，妨碍整复［1］。
1．4 整复方法 采用手牵足蹬法［2］即患者平卧于手术床上，术者站在伤侧床边，腋窝垫棉垫，以同侧足跟置于患者腋下靠近胸壁处，术者双手握住患肢于外展位沿上臂方向作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。持续一段时间后内收、内旋上肢，听到响声后提示复位成功。复位成功后将患肢上臂内旋位固定于胸壁，再用三角巾悬吊患肢。
1．5 观察项目 患者入室后鼻导管吸氧，连续观测ECG、P、R、BP、SpO2。记录麻醉起效时间(注药结束至疼痛减轻的时间)、麻醉完善时间(注药结束至开始复位的时间)、复位成功情况以及有无神经血管损伤、骨折等并发症。评定复位时的麻醉效果及麻醉不良反应。
1．6 统计学处理 计量资料以均数±标准差(±s)表示，并采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05差异有显著性。
2 结果
2．1 麻醉起效和完善时间 麻醉起效时间和麻醉完善时间治疗组分别为2.1 min和9.6 min，对照组分别为5.3 min和13.8 min，两组比较差异有显著性(P＜0.001)，见表1。
2．2 麻醉效果 治疗组和对照组麻醉效果优良率分别为94.1%、87.1%，P＞0.05,两组比较差异无显著性，见表2。
2．3 复位成功率 全部患者均复位成功，没有神经血管损伤及骨折等并发症，但一次复位成功率治疗组(88.2%)和对照组(61.3%)差异有显著性(P=0.012＜0.05)，见表3。
2．4 患者生命体征 麻醉前SBP、DBP、P治疗组为(155±21) mmHg、(92±15) mmHg、(111±18)次/min，对照组为(149±23) mmHg、(101±11) mmHg、(116±21)次/min，麻醉后10 min SBP、DBP、P治疗组为(124±18) mmHg、(89±10) mmHg、(91±5)次/min，对照组为(131±16) mmHg、(92±12) mmHg、(93±7)次/min，与麻醉前比较差异有显著性(P＜0.05)。
2．5 麻醉不良反应 麻醉不良反应发生率组和对照组分别为5.9%、32.3%，两组差异有显著性(P=0.006＜0.01)，见表4。
表1 麻醉起效及完善时间( 略)
表2 麻醉效果 (略)
表3 复位成功率 (略)
表4 不良反应 略
3 讨论
长期以来肩关节整复都是在无麻醉的状态下进行，这种治疗方法疼痛剧烈、肌肉紧张、一次复位成功率低。多次复位反复牵拉，可以造成神经血管的损伤甚至骨折，尤其是老年患者发生率更高［1，3］。此外，老年人常合并心脑血管疾病，整复时如果镇痛不全有可能诱发心脑血管危象，导致意外的发生。近年来由于医学的进步和社会文明程度的提高，大部分专业人员都主张在麻醉的条件下对肩关节脱位进行整复。肩关节整复理想的麻醉方法是起效快、镇痛完善、肌肉松弛、副作用少，目前常用的麻醉方法有异丙酚静脉全身麻醉和臂丛阻滞等。异丙酚对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，异丙酚静脉麻醉虽然起效迅速，苏醒快且完全，但由于其缺乏镇痛和肌肉松弛作用，单独应用于肩关节整复并不能达到理想的麻醉效果。肩关节脱位的患者常常是急诊，加之疼痛刺激会延长胃的排空时间，所以全身麻醉有导致恶心呕吐甚至返流误吸的危险。常规剂量的臂丛阻滞对肩关节深部镇痛效果确切，且肌肉松弛，但由于局部麻醉药用量较大，副作用多，应用于心肺代偿功能较差的老年患者并不安全。肩区的神经支配来自C3~C6的神经根，肩关节浅组织的神经源于C3~C4，深部组织的神经则源于C5~C6。常规剂量的臂丛阻滞局部麻醉药用量为20 ml~30 ml，肩关节深部组织麻醉效果满意。常规剂量臂丛阻滞的时候，局部麻醉药虽然可以缓慢扩散至C3~C4而阻断肩区浅表组织的痛觉传导，但镇痛作用出现较迟且效果很难保证。臂丛阻滞注射药物的位置在C6横突附近，本研究表明，小剂量局部麻醉药(5 ml~10 ml)同样可以使肩关节深部组织获得有效的镇痛作用。颈浅神经丛(源于C1~C4)在胸锁乳突肌后缘中点成放射状，分布于颌下、锁骨及整个颈枕部区域的皮肤浅组织，呈披肩状［4］。所以在胸锁乳突肌后缘中点注射局部麻醉药，能够迅速产生麻醉作用，从而有效地缓解肩区的疼痛。消除了疼痛的刺激，患者的血压、心率比麻醉前显著降低，心、脑等重要器官将恢复有效的血液供应。综上所述，小剂量利多卡因臂丛复合颈浅丛阻滞麻醉起效快、镇痛效果好、副作用少，是老年患者肩关节脱位整复时比较理想的麻醉方法。
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［1］ 张琳.异丙酚静脉麻醉下手法整复治疗难治性肩关节脱位［J］.中医骨伤科杂志，2001，9(3)：53?54.
［2］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社.1999：413?419.
［3］ 张振清，薛玉柏，祝爱春.肩关节脱位足蹬复位医源性并发症5例分析［J］.中医正骨，1996，8(1)：45.
［4］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1052.
