重型肝炎继发医院感染156例临床分析
［关键词］ 重型肝炎；医院感染；预后
重型肝炎继发医院感染是常见的严重并发症，继发感染发生后，细菌产生的毒素增加，常加重肝脏病变并对机体产生一系列不良影响，部分患者因此病情加重死亡。现对我院近6年来156例重型肝炎患者继发细菌感染情况进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2000年1月至2005年12月收治各类重型肝炎继发医院感染患者156例，男118例，女38例，年龄20岁～75岁。其中慢性重型肝炎111例(71.1%)、亚急性重型肝炎42例(26.9%)，急性重型肝炎3例(2%)。
1.2 诊断标准 重型肝炎诊断符合2000年西安第十次全国传染病和肝病会议修订的诊断标准，医院感染诊断符合卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》。
1.3 临床表现 继发医院感染时间，本组病例为入院后7 d～120 d，其中畏寒发热103例(66%)，腹痛、腹胀、腹部压痛、腹水95例(60.9%)，少尿71例(45.5%)，肝昏迷48例(30.8%)，黑便33例(21.2%)，下肢水肿27例(17.6%)，休克25例(16%)。
1.4 实验室检查 血常规：白细胞总数＜10×109/L者57例(36.5%)，白细胞总数≥10×109/L者99例(63.5%)，中性粒细胞＞75%者109例(69.9%)；肝功能：ALT 135 U/L～2 543 U/L，胆红素93 μmol/L～768 μmol/L，白蛋白16 g/L～35 g/L，胆碱酯酶569 U/L～4 137 U/L；凝血酶原活动度：16%～48％。
1.5 医院感染发生部位 感染发生部位以腹腔最为常见，其次为胆道及呼吸道，见表1。其中143例为单个部位感染，9例为2个部位感染，4例为3个部位感染。
表1 医院感染部位分布感染部位 (略)
1.6 细菌学检查 从血、尿、粪、痰及腹水取样细菌培养检查中，共培养分离细菌81株，其中5例为复数菌。5例复数菌分别为大肠杆菌与铜绿假单胞菌；大肠杆菌与克雷伯氏菌；克雷伯氏菌与白色念珠菌、金黄色葡萄球菌与肺炎球菌；表皮葡萄球菌与肺炎球菌。其中大肠杆菌28株居首位，其次为克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，见表2。
表2 细菌培养种类(略)
1.7 细菌药敏 在81株细菌中，菌株数最多的大肠杆菌、克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌4种共67株。药敏见表3。
表3 4种细菌的药敏试验(略)
1.8 治疗与转归 全部病例除积极治疗原发疾病外，使用先锋必2.0 g 2次/d或罗氏芬2.0 g 2次/d抗感染治疗2周，必要时联合左氧氟沙星0.2 g 2次/d，部分严重感染患者使用泰能0.5 g 3次/d治疗2周，感染白色念珠菌患者予氟康唑0.2 g 1次/d。统计结果如下：继发自发性腹膜炎时死亡率74.2%、胆道感染时为45.2%、肺部感染时为70.4%、肠道感染时为53.3%、败血症时为100%、尿路感染时为77.8%(口腔真菌感染例数太少，不作统计)；继发2个部位感染时死亡率为88.9％，继发3个部位感染时死亡率为100％。
2 讨论
重型病毒性肝炎继发感染主要与患者本身免疫防御功能低下和某些医源性因素有关［1］，由于重型肝炎患者机体免疫力损害显著，免疫功能低下，肠道微生态平衡紊乱，使得肠道细菌过度生长，同时由于肠道黏膜屏障作用减弱，导致肠内细菌移位，易发生继发性感染。本文报告中的156例重型肝炎继发感染的病原菌中，以革兰阴性杆菌如大肠杆菌、克雷伯氏菌等较为常见，革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等相对少见，说明重型肝炎患者继发的细菌性感染多半是来自肠道的内源性感染，其中发生自发性腹膜炎的有66例，占40.49%，支持细菌从肠道入侵为主的观点。本文报告中的156例感染中继发自发性腹膜炎时死亡率74.2%、胆道感染时为45.2%、肺部感染时为70.4%、肠道感染时为53.3%、败血症时为100%、尿路感染时为77.8%。重型肝炎继发败血症是肝病患者最严重的继发感染，也可能是重型肝炎的临终并发症之一，预后极差，本文报告中的13例重型肝炎继发败血症患者全部死亡，死亡率为最高，临床上对重型肝炎患者继发败血症应予高度重视，保持高度警惕。继发尿路感染时死亡率为77.8%，高于其他感染发生部位死亡率，主要原因是本文报告中的9例继发尿路感染患者中有7例并发三期肝性脑病，难以自行排尿，需长时间停留尿管，继发尿路感染时为终末期感染，故死亡率明显增高。继发自发性腹膜炎患者往往有腹水压迫症状，可使胃肠道循环障碍及胃肠道营养不良，容易加重病情，使死亡率升高。继发肺部感染多见于病情严重的重型肝炎患者，故死亡率亦高。肠道感染常常导致肠源性内毒素的产生和吸收增多，可成为肝性脑病的诱发因素之一，此时可使死亡率明显升高。胆道感染是重型肝炎常见的并发症之一，确切原因目前尚不十分清楚，可能与胆汁生成减少，排泄障碍，胆汁成分改变，胆管和胆囊上皮抵抗力下降等因素有关，重型肝炎并发胆道感染，易导致腹膜炎、败血症，对预后带来影响。控制医院感染的发生，直接影响到重型肝炎患者的预后，是救治重型肝炎患者的重要环节之一［2］。早期实施抗感染干预措施能减少感染的发生，即使发生亦有利控制，可能延长患者生存时间，降低难度及死亡率［3］。一旦有感染的细菌学和其他证据出现，应及时使用抗生素治疗。在选用抗生素时，应尽量避免选用对肝肾有损害的药物;在肾功衰竭时，应注意肾功能不全引起药物的积蓄中毒，必要时要调整抗生素的剂量，同时应注意对基础疾病的护肝、支持、对症治疗及防治其他并发症。有效的预防和积极的治疗医院感染，对于提高肝炎治愈率、降低死亡率有重要的意义。
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［1］ 彭文伟，姚集鲁.病毒性肝炎研究［M］.广州:广东技术出版社，1999：126?127.
［2］ 王卫兵，袁福兵，王春莉，等.医院感染对重型肝炎预后的影响［J］.中华医院感染学杂志，2002，12(3)：167?168.
［3］ 汪有强，甘先锋，王选俊，等.重型病毒性肝炎74例继发感染模式及早期抗感染干预措施分析［J］.实用医技杂志，2006，(11)：1937?1939.
