多层螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞
［关键词］ 肺动脉栓塞；体层摄影术；X线机；血管造影术
肺动脉栓塞又称肺栓塞（pulmonary embolism,PE），是一种严重危害人类生命健康的心血管疾病，它是由内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支从而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。未经治疗的患者病死率可高达20％～30％，如能及时正确诊断治疗，其死亡率可下降至8％左右［1］。肺动脉造影术被认为是迄今为止诊断PE的金标准，其诊断正确率达97％，但其是一种创伤性检查方法，具有一定的危险性［2］，在基层医院受技术和患者信任度影响，尚难推广，而多层螺旋CT肺动脉造影（MSCTPA）因其扫描速度快、敏感、无创，诊断PE既可靠又安全，已经成为诊断PE的首选检查方式。随着近年来国内高速增长，许多沿海基层医院的经济实力有了显著增强，多层螺旋CT(MSCT)的普及率有了明显提高，这为提高基层医院对PE的早期正确诊断和患者得到及时治疗提供了可能。本文对26例PE结合有关资料进行分析，探讨在基层医院推广MSCT诊断PE的应用价值。
1 材料与方法
1.1 资料 本组病例26例，其中男21例，女5例，年龄33岁~75岁，平均年龄50.6岁。主要症状有进行性加重的胸闷、气短、呼吸困难、紫绀及突发胸痛、咯血。13例有下肢深部血栓性静脉炎史，5例有脑梗死病史，3例有骨折史，5例不明原因发病。
1.2 方法 采用美国GE Medical Systems公司生产的Lightspeed Plus多层MSCT机和日本Toshiba Aquilion多层MSCT机。扫描范围从主动脉弓上缘至隔下，从足侧向头侧方向扫描。GE扫描参数：准直器宽度2.5 mm，螺距1.5，电压120 kV，电流250 mA；东芝扫描参数：准直器宽度1 mm，螺距3.5，电压120 kV，电流300 mA。增强扫描使用高压注射器经肘静脉注射100 ml优维显或碘海醇，注射速率3 ml/s，延迟时间16 s~20 s，平静呼吸状态下完成扫描。
2 结果
2.1 PE累及的范围 26例患者总共累及93处肺动脉及其分支，9例同时累及两下叶肺动脉及其段动脉，其中对段动脉内栓子显示为12支，亚段动脉栓子显示6支。
2.2 PE的直接征象 本组病例根据不同程度的肺动脉及分支充盈缺损情况并王青等的分型［3］，大致分为以下4种表现：中心充盈缺损，栓子位于血管的中央，周围绕以高密度造影剂（见图1）；偏心充盈缺损，栓子位于血管的一侧，而其对侧则充盈高密度造影剂（见图2）；附壁环形充盈缺损，血管中心为高密度造影剂，而周围环绕低密度栓子（见图3）；完全闭塞，栓塞的血管呈低密度而无造影剂充盈（见图4）；统计本组病例，偏心充盈缺损最多见，占67%，是肺动脉栓塞最常见的表现形态；完全闭塞多数见于肺叶或肺段动脉，而附壁环形充盈缺损则主要见于左、右肺动脉主干及叶间动脉。
图1 双侧肺动脉主干中心充盈缺损，血栓呈长条状，周围绕以高密度造影剂(略)
图2 右下肺动脉的一侧见长条形偏心充盈缺损，而其对侧则充盈高密度造影剂(略)
图3 左肺动脉见附壁环形充盈缺损，血管中心填充长条形高密度造影剂(略)
图4 右肺动脉主干远端完全充盈缺损，其远段及分支无造影剂充填。右肺动脉主干近端明显扩张(略)
2.3 PE的间接征象 肺动脉高压征，包括肺动脉管径增加、右心增大、室间隔左移等。本组26例均有不同程度的肺动脉高压征象；肺梗死灶形成；肺纹理稀疏或“马赛克征”［4］；胸腔积液；其他：线样肺不张、气胸、同侧支气管扩张、支气管动脉扩张等。
3 讨论
3.1 肺栓塞肺动脉MSCTPA征象 Ichiro等将肺栓塞分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞［5］。急性肺栓塞是指发病时间在10 d（包括10 d）以内的肺栓塞。慢性肺栓塞指发病时间超过11 d或更长时间的亚急性肺栓塞，有急性肺栓塞病史或自最近一次发作后症状持续1个月及以上的再栓塞和慢性肺栓塞。笔者通过观察溶栓效果和［6］，认为血管腔的中心充盈缺损和完全闭塞以急性肺栓塞多见，主要见于肺叶动脉，该类患者一般出现症状较早较重，就诊时间较早，治疗效果较明显，治愈率较高。偏心形和附壁环形充盈缺损多见于慢性肺栓塞，主要见于左右肺动脉干至肺段分支，表现为肺动脉断面比伴行的支气管管径细，且其内膜面欠光整。Ichiro等的研究认为急性肺栓塞患者的支气管动脉不扩张，而慢性或再栓塞患者通常伴有支气管动脉扩张，如果发现患者支气管动脉管径＞1.5 mm，应该考虑慢性肺栓塞的诊断［5］；另外，胸膜下实变和线样肺不张对诊断肺栓塞的敏感性和特异性也较高［7］。
3.2 应注意的问题
3.2.1 选择合适的增强扫描延迟时间 扫描延迟时间是指开始注射造影剂至开始扫描的时间。因为肺动脉的强化高峰值在15 s~18 s的范围内，若有肺动脉梗阻或重度狭窄，则峰值时间向后推迟约5 s，本组病例MSCTPA的延迟时间为18 s，注射速率3 ml/s，取得了很好的对比图像。
3.2.2 协调好图像后处理与人手紧张的矛盾 MSCT采用薄的扫描层厚，增加了Z轴方向的采样密度，在图像后处理中明显提高了各种重组或重建的空间分辨率，提高了二维及三维成像的质量，同时也大量增加了人力的投入，这与当今基层普遍人手紧张及一人多岗的情况形成尖锐的对立，这就需要我们事先设计好扫描方案，做到不多余扫描，减少后处理的工作量，而需要扫描的部分不遗漏，保质保量完成检查。
3.2.3 做好对患者的解释宣传工作 基层医院接待的群众大部分是文化素质较低的农民，见少识窄，理解和沟通能力需要极大提高；我们必须根据基层群众的特点，因人而异，充分做好解释和沟通工作，让患者及家属完全理解检查的过程及作用，使其充分配合检查，从而得到高质量的影像资料，为下一步正确诊断打下坚实基础。总之，MSCT在诊断PE中起着重要的作用，而随着沿海地区快速，人民生活水平明显提高，PE逐渐成为一种常见多发病，严重影响人民身体健康，早期正确诊断和及时治疗对保障基层人民健康起着至关重要的作用，在基层医院推广应用MSCT诊断PE有着极大的现实意义。
参考文献：
［1］ Olin JW．Pulmonary embolism［J］．Rev cardiovasc Med,2002,3(Suppl 2):68?75．
［2］ Remy?Jardin M,Remy J.Spiral CT angiography of the pulmonary circulation［J］.Radiology,1999,212(2):615?626.
［3］ 王青，马祥兴，李传福，等．16层螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用［J］．中华放射学，2004，38（7）：711?713．
［4］ 曹程，张兆琪，王钰.螺旋CT增强扫描在诊断肺动脉栓塞中的应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，7：198?200.
［5］ Ichiro H,Philip M.Bronchial artery dilatation on MDCT scan of patients with acute pulmonary embolism:comparison with chronic or recurrent pulmonary embolism［J］.AJR,2004,182:67?72.
［6］ 沈阳，胡国栋．螺旋CT对肺栓塞的诊断价值［M］．国外医学临床放射学分册，1998，21（2）：96．
［7］ Coche EE,Muller NL,et al.Acute pulmonary embolism:ancillary findings at spiral CT［J］.Radiology,1998,207:753?765.
