肝硬化合并上消化道出血的护理
［关键词］ 肝硬化；上消化道出血；护理
肝硬化是一种常见病、多发病，上消化道出血是本病死亡的主要原因，如何提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，一直成为临床医务工作者关注的问题，为此笔者对1998年至2002年107例肝硬化合并上消化道出血患者采取预见性护理和针对性护理措施，报告如下。
1 临床资料
本组107例，男84例，女23例，年龄25岁～69岁，平均年龄53岁。出血量1 000 ml以下为29例，1 000 ml～1 600 ml者44例，1 600 ml以上者34例。
2 护理方法
2.1 预见性护理
2.1.1 严密观察病情，判断病情 尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、灼心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。
2.1.2 急救 做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。对有出血史和出血倾向较大的患者提前查出血型，通知化验室备足血源，必要时抽血样备用，以便出血时及时配血，尽早输血。同时在抢救过程中，应超前进行预防性护理，避免因和护理不当导致并发症，如补充血容量时，对血压、脉搏及尿量进行动态监测，防止因输液不足造成不可逆休克或因速度过快致血压升高发生再出血或心力衰竭、肺水肿。
2.2 针对性护理
2.2.1 三腔气束管压迫止血的护理 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血目的。使用三腔气囊管时，护理上应注意：置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生［1］；置管时间不宜过长3 d～5 d为宜否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12 h将气囊排空10 min～20 min，如有出血再充气压迫；三腔管一般放置24 h，如出血停止可先抽空气囊，观察12 h、24 h，如确已止血，嘱患者吞服50 ml石蜡油后，再缓慢拔出三腔管；插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食［2］。
2.2.2 药物止血的护理 垂体后叶素通过收缩内脏血管减少门静脉血流而降低门脉压力，达到止血目的。护理时必须保持治疗的连续性，一般建立两条以上静脉通路，一条供输血输液抢救使用，另一条专用于垂体后叶素的输注。同时严密观察药物的副作用：避免药液外渗引起局部疼痛，缺血坏死每隔24 h更换注射部位一次；垂体后叶素可使血压升高，用药期间密切监测血压；收缩冠状动脉影响心肌供血，应注意观察患者有无胸痛、胸闷［3］；垂体后叶素可使肠道平滑肌收缩导致恶心、呕吐，严重时腹痛、便秘可适当减慢滴数；垂体后叶素可收缩肝脏血管，使肝功能恶化，诱发昏迷。护理过程动态观察肝功能，及早发现肝昏迷的前兆。
2.2.3 内镜下食管曲张静脉硬化剂注射止血的护理 经食管曲张静脉注射硬化剂，达到曲张静脉消失的目的，采用硬化剂治疗后患者应绝对卧床限制活动避免兴奋激动，严密观察血压、脉搏及腹部体征。严格记录出入液量及排出物的性质、颜色。术后8 h内禁食，8 h～12 h后可进温凉流食，勿吃过热、刺激、粗糙坚硬的食物。术后48 h内可能有胸骨后疼痛，与硬性化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液(100 mg+生理盐水500 ml)［4］。
2.3 手术的护理 上消化道出血内科治疗无效时，通常手术治疗，降低门脉压力和消除脾功能亢进。
2.3.1 术前护理 手术前做好心理护理，解除患者的思想顾虑，树立战胜疾病的信心，愉快地接受治疗；加强营养、补充血容量以改善全身状况，增强对手术的耐受性；训练床上大小便，防止术后便秘；确保术前晚睡眠充足睡眠必要时口服安眠药。
2.3.2 术后护理 术后将患者安置于监护病房，保持环境安静减少探视，严密观察生命体征及记录出入液量；严密观察出血倾向，观察胃管、腹腔引流物的颜色、性质和量，如引流液为鲜血且伴有血压下降时，说明有再出血或内出血的可能，应立即报告医生，查明原因及时处理；早期协助患者做各种功能锻炼，如深呼吸，踝关节及下肢肌的收缩和松驰交替运动等，有助于改善全身血液循环，促进术口愈合，减少肺不张及下肢静脉血栓等并发症；为防止肝昏迷避免使用含氨药物或进食高蛋白食物，如有便秘严禁使用肥皂水灌肠；做好口腔及皮肤等基础护理工作。
2.3.3 心理护理 由于出血时间长，患者对治疗缺乏信心，手术后仍有怀疑心理，不愿与医护人员配合，表现精神抑郁、沉默寡言、易暴易怒、感情脆弱，甚至有厌世心理。为消除其疑虑和紧张心理，对其进行卫生宣教，讲解病程及病情的及转归，必要时做典型病例介绍，或介绍功能恢复较好的患者与之交朋友，增加其战胜疾病的信心，充分调动其主观能动性，促进和巩固治疗效果。在生活上无微不至地关怀，使他们生活温暖舒适、心情畅快，以积极主动的态度配合治疗，加速健康的恢复。
2.4 恢复期护理及出院指导
2.4.1 恢复期护理 上消化道出血因饮食不当而复发率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要。患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，应从少量全流食向全量全流食，半流食逐渐过渡到普通饮食。护士要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物，嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用，以进无渣饮食为宜；保持大便通畅，多饮水适当运动，便秘时可给少量润肠药，以防用力过大引起痔静脉破裂。此外恢复期的患者体质仍然虚弱，应加强营养，给高热量适量蛋白质及高维生素饮食，做到营养均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的发生［5］。
2.4.2 出院指导 禁烟、禁酒、注意休息、避免乘车震动、情绪过度紧张、加强营养、适当锻炼、定期复查。肝硬化合并上消化道出血，发病突然、出血量大、病情危急、并发病多，威胁患者生命，把护理工作做在症状出现之前才能有效地控制病情减少并发症，同时针对不同的治疗方法和疾病不同发展阶段的特点，给予相应的护理，在护理过程中抓住要点和主要矛盾进行护理是该病护理成功的关键。
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［1］ 蔡红卫.食管静脉曲张破裂出血的急救及护理［J］.第二军医大学学报，1997，19(2)：178.
［2］ 朱桂芳.肝硬化合并上消化道出血的护理［J］.中原医刊，1995，22(9)：39.
［3］ 钱茵.食管静脉破裂出血应用垂体后叶素的护理［J］.苏州医学院学报，1997，17(2)：259.
［4］ 李桂香.经内镜硬化疗治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的护理体会［J］.齐鲁护理杂志，1996，2(2)：40.
［5］ 王春莲.食管胃底静脉曲张破裂出血不同期的观察护理［J］.护士进修杂志，1999，14(4)：6.
