抗结核药物致肝损害52例诊治分析
［关键词］ 结核；肝损害；抗结核药
目前的结核病治疗是采用以INH、RFP、PZA、EMB等联合应用为主的方案。INH、RFP、PZA均具有肝脏毒性，联合长时间应用更加大了肝毒性，以至有少数患者因肝损害而不能顺利进行治疗，甚至有引起暴发性肝衰竭死亡的病例。所以，肝损害成为抗结核治疗中不可忽视的因素。现就本院2001年至2005年收治的396例肺结核患者抗结核治疗后出现肝损害52例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例发生药物性肝损害占治疗者的13.13%（52/396）。其中男38例，女14例，<18岁2例，18岁～60岁34例，>60岁16例，酗酒14例，成人体重<50 kg 9例，HBsAg阳性13例，化疗前肝功能异常2例（AST或ALT<2倍正常上限）。诊断方面：浸润型肺结核43例，结核性胸膜炎5例，血行播散型肺结核3例，原发综合征1例。化疗开始后2周第1次复查肝功能，有肝功能减退症状随时检查。
1.2 化疗方案与药物剂量 52例均为初治肺结核，方案为HRZE，药物剂量：INH 0.3 g/d，RFP 0.45 g/d（60 kg以上0.6 g/d），PZA 1.5 g/d，EMB 0.75 g/d。
1.3 肝损害程度 具备ALT或AST在3倍～5倍正常上限，ALP为正常上限1.25倍以上及TB为正常上限1.5倍以上其一者为中度肝损害；ALT或AST在2倍正常上限以上、ALP或TB大于正常上限而未到中度肝损害标准者为轻度肝损害。ALT或AST大于5倍正常上限，ALP大于1.5倍正常上限，TB大于2倍正常上限者或患者出现黄疸、肝性脑病，或凝血酶原时间在治疗过程中降低50％，为重度肝损害。
1.4 诊断依据 应用抗结核药史，停药后肝损害可有显著改善；可有肝炎症状和体征；血清学检查显示肝功能异常达到以上标准；除外其他原因引起的肝病，特别是病毒性肝炎。
2 结果
临床症状：出现恶心、厌油、乏力、肝脏肿大、肝区痛、食欲减退等消化道症状15例，黄疸3例，无症状34例。肝损害情况：出现轻度肝损害36例，中度肝损害13例，重度肝损害3例。出现肝损害最短的1例2 d，<1周2例，<8周48例，>8周2例。出现肝损害后的治疗：52例中11例被迫停止抗结核并进行保肝治疗（全部11例均经保肝治疗好转或恢复后更改化疗方案完成抗结核疗程），其余41例患者在加强保肝治疗基础上完成疗程。
3 讨论
抗结核药物现在已成为药物性肝炎的最大病因，据统计约占药物性肝炎的30％。抗结核药所致肝损害多发生于老年、营养不良、嗜酒、慢乙酰化型、以及严重结核病患者。携带乙肝病毒或既往有肝病史也是一个重要的危险因素。所致肝损害多发生在的第1周~第8周，发生肝损害的患者大多无症状，只是在作肝功能检查时发现异常。少数患者可出现肝炎的典型表现，如恶心、厌油、乏力、黄疸、肝脏肿大、肝区痛等。治疗上：首先考虑停药，但抗结核药引起的肝功能损害并非都需停药，中等程度的可逆性转氨酶升高的发生率约为15％～30％。停药可能增加分枝杆菌的耐药性，故一般轻中度肝损害，无明显临床症状者，可暂不停药，可在同时护肝治疗下密切观察病情，短期复查肝功能，如不能好转，即停药；如肝损害伴持续恶心、呕吐、乏力、黄疸则应停药；如肝损害伴全身变态反应如发热、皮疹、关节炎、嗜酸性粒细胞增高时很可能为过敏性肝损害，应立即停药；重度肝损害者应马上停药。需指出的是转氨酶升高的程度与肝毒性反应的严重性之间尚无确切关系，轻微的肝损害有可能成为严重肝损害的初起表现。因此，是否停止抗结核治疗常常取决于医生的临床经验和患者的临床表现。如果确定引起肝损害的药物后，该药不应再使用，必要时需调整化疗方案，可换用肝毒性较小的二线抗结核药物如喹诺酮类、对氨基水杨酸钠和丁胺卡那霉素等。其次给予肝支持疗法，患者应卧床休息，补充葡萄糖、B族维生素、白蛋白、肌苷，有出血倾向者可加用维生素K、输血或血浆，维持水电解质平衡。转氨酶高时降酶治疗，可适当给予门冬氨酸钾镁、肝太乐、凯西来、联苯双脂、甘利欣、还原型谷胱甘肽等。选用适当解毒药，如异烟肼中毒可用等剂量的维生素B6。预防同样重要，治疗前应详细询问患者有无肝炎病史及其他可能影响肝功能的情况。治疗中勤查肝功能，对高危患者可1周~2周复查肝功能，并尽可能选用肝毒性小的抗结核药物或适当减少药物的剂量。有研究表明常规加用护肝药可降低高危患者肝损害的发生率，除此之外，合理的休息和积极改善患者的营养状况也很重要。总之，具有危险因素的患者要做好早期保肝治疗，警惕肝损害的发生。患者发生肝损害后及时采取合理有效的治疗可以保证患者顺利完成抗结核疗程。
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［1］ 张培元.应重视肝脏疾患时抗结核药物肝损害［J］.中华结核和呼吸内科杂志，1998，21（11）：643.
［2］ Fernandez?Villar A,Sopena B,Fernandez?Villar J,et al.抗结核药物肝毒性反应的危险因素及其影响［J］.结核与肺部疾病杂志，2005，1：28.
［3］ 郭英江，崔德健.抗结核药所致肝损害［J］.中华结核和呼吸内科杂志，1998，21（5）：308.
［4］ 谭永康.药物性肝病［J］.防痨杂志，2002，24（1）:41.
