腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治体会
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管
腹腔镜胆囊切除术自开展以来，因其微创的优点很受患者欢迎，但同时也伴随一些手术并发症，其中胆管的损伤占较大的比例。本研究回顾性分析1999年5月～2006年10月间我院1572例LC患者的临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1572例中，男513例，女1059例；年龄18～79岁，中位年龄51岁。病程最短1月，最长25年。其中慢性胆囊炎合并结石者1459例（93%），胆囊息肉113例（7%），合并高血压者211例（13%），合并2型糖尿病63例（4%），有下腹部手术史25例（1.6%）。
1.2 手术方法 选用持续硬膜外麻醉和全麻方式，全麻均为气管插管。使用Storz图像显示系统、气腹系统、冲洗吸引系统和基本操作器械，如电凝钩、分离钳、抓钳、施夹器等。气腹压力在10～13mmHg之间。术中均未置胃管减压。手术采用2人4孔或3孔胆囊切除术方法。
2 结果
1516例完成手术，56例中转开腹，其中因胆道损伤开腹8例，发生迟发性胆漏予以鼻胆管引流、肝下及阴道后穹隆引流1例。主要原因为术中胆囊三角水肿、致密粘连解剖结构不清、电凝钩使用不当以及电凝钩的热损伤、胆总管向右侧牵拉过度、没仔细辨认胆囊管和胆总管盲目上夹切断。其中4例术中及时发现漏胆并中转开腹，直接修补2例，住院10～15天出院；行胆管端端吻合2例，T管支撑6个月无吻合口狭窄痊愈；术后引流发现胆漏4例于术后72h经再次开腹修补、T管引流及胆肠Roux-Y吻合，住院15天带T管出院，1个月后经T管胆肠造影显示通畅拔管痊愈；术后2周出现右上腹疼痛、轻度黄疸1例，经B超、腹穿、MRCP检查发现右上腹包裹性积液、盆腔积液，经B超引导下肝下置管引流、盆腔阴道后穹隆置管引流、鼻胆管引流痊愈。本组无死亡病例。
3 讨论
LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。
3.1 防止热力损伤 LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。所以笔者认为：（1）尽量使用不导电的可吸收生物夹，可以有效地避免钛夹介导的电损伤；（2）在胆囊三角的分离过程中，应尽量靠近胆囊颈部使用弯血管钳钝性分离胆囊管。分离出胆囊动脉后应靠近胆囊侧夹闭、切断。（3）胆囊动脉不必骨骼化。（4）尽量用短的电操作以免热传导损伤胆管。如果使用电凝钩分离胆囊三角最好用电凝钩轻轻上提，使电凝钩背侧金属裸露部分与肝总管和胆囊床之间产生间隙，避免电凝钩背侧裸露部分对肝总管和右肝管直接产生电灼伤。（5）如条件允许提倡使用超声刀解剖、分离胆囊动脉和胆囊三角，既能保证手术视野的清晰，又可避免胆管的热灼伤。
3.2 术中仔细解剖 胆囊管与肝管汇合有多种类型，胆囊管的变异发生率约14% ［1］ ，而病理性解剖变异更是复杂多变，多由炎症粘连所致，常见于急性胆囊炎、门脉高压症、胆囊萎缩纤维化、Mirizzi综合征等。而右侧副肝管的存在，特别是位置较低的副肝管使局部的解剖更加复杂。在LC术中，笔者认为要注意以下几点：（1）良好显露Calot三角，仔细观察各解剖标志。（2）确认胆囊管，无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出其与胆囊管交界部，游离出其延伸部，是确认胆囊管重要的技术性原则。（3）靠胆囊壁钝性分开Calot三角，确认三管一壶腹的相互关系。在处理完胆囊管及胆囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至胆囊床，是安全解剖Calot三角的可行办法。（4）在解剖过程中，随时观察胆总管与操作部位的关系，以免出血或胆汁漏出时术野不清损伤肝外胆管。确认“惟一管道征”，即在解剖移行走向清晰可见的情况下，与胆囊颈部直接相连的是惟一一根管道，为胆囊管。如果不能做到“惟一管道征”，建议中转开腹，不要盲目冒险［2］。（5）无法确认胆囊管者应果断中转开腹。
3.3 术中及时发现胆道损伤 （1）手术结束前常规直视下检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；（2）常规用干净纱条擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过；（3）取出胆囊后应常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。
3.4 胆道损伤的修复方式 要根据条件采取恰当的处理方法，若术中发现主胆管的损伤，应行修复或胆管端端吻合，T管支撑，因LC手术损伤的都是正常的细薄胆管，吻合后口径很小，容易发生吻合口狭窄，笔者认为T管支撑是必要的，且留置时间应至少6个月。若术后早期（72h）发现，一般情况好，局部炎症不重，可考虑行一期修复术，如果修复困难，可考虑行胆肠吻合。若术后72h以上发现，病情重，局部炎症重，年龄60岁以上，甚至伴有休克者，不应勉强行一期修复手术，宜采用安全的分期手术［3］。
3.5 迟发性胆漏的处理 LC患者出院时无明显症状、体征，复查B超、肝功正常，胆漏发生在72h以上，经穿刺抽出、引流管引出胆汁或ERCP可见造影剂溢出胆道，术中探查或胆道造影排除胆囊管残端漏者可诊断为迟发性胆漏［4］。经典的迟发性胆漏的方法是：剖腹探查、T管引流、腹腔引流。但随着目前介入技术的提高，上述方式逐渐被腹腔镜、十二指肠镜、B超引导下置管引流等微创技术所取代，并能达到与开腹手术同样的效果。对于肝下局限性包裹性积液，以B超引导下置管引流为宜，穿刺点可选择在前腹壁、腋前线、腋中线、腋后线或第九肋以下肋间隙，可经皮经肝或经游离腹腔。如果置管引流的同时，联合使用十二指肠镜下胆道引流，效果更佳。对于女性患者，出现右侧腹痛及盆腔积液，以阴道后穹隆置管引流为宜，注意保持好半卧位，如同时存在肝下积液，可同时行B超引导下经皮置管引流。无论迟发性胆漏发生在什么时间，十二指肠镜下胆道引流都是适宜的，但要考虑到胆汁丢失较为严重。亦可选择应用胆道内支撑，将胆汁引流入十二指肠，也能明显降低胆道压力，同时减少对消化功能和电解质的影响。
总之，胆管损伤是LC术最主要的并发症，发生率较高。一旦发生后果往往比较严重，有的甚至需要多次手术才能解决［5］。因此，要加强和重视技术训练,不要随意扩大LC适应证，不可盲目追求LC手术率和低中转开腹率。预防LC胆管损伤，今后还有很长的路要走。
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1 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学·手术学全集， 第2版. 北京：人民军医出版社，2005，655.
2 孟智渊，韩峰. 腹腔镜胆道损伤因素及预防. 肝胆胰外科杂志，2006，3：179-180.
3 吴广川，胡先典. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治. 中华肝胆外科杂志，2006，3：172-174.
4 李虎城，刘吉奎. 腹腔镜胆囊切除后迟发性胆漏的发生机制及预防措施. 中华肝胆外科杂志，2006，8：521-523.
5 朱炳光，唐增杰. 腹腔镜胆囊切除术11654例报告. 实用外科杂志，1998，18（5）：279-281.
