电凝术治疗下肢静脉曲张32例临床分析
【关键词】 下肢静脉曲张；电凝术
下肢静脉曲张是周围血管中的常见病、多发病，多见于从事长久站立的职业及体力劳动者，以青壮年发病居多，严重影响患者的工作及生活。传统治疗方法采用大隐静脉高位结扎加剥脱术，手术创伤大、切口多，常造成患肢皮下出血和血肿，术后恢复慢、痛苦大，留有疤痕影响美观。为克服这些缺点，我科2004年2月～2006年4月，采用电凝术治疗下肢静脉曲张32例，取得满意效果。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组32例均为下肢静脉曲张患者，其中男25例，女7例；左下肢17例，右下肢11例，双下肢4例，共36条患肢；年龄26～65岁，平均42岁；病程2～18年。术前症状：下肢酸胀18例， 色素沉着10例，有慢性溃疡者2例，所有患者术前均行深静脉造影及彩超检查，以明确诊断。本组中4例患者5条患肢为深静脉功能不全，其余患者均为单纯性大隐静脉曲张。
1．2 手术器械 电凝器采用北医三院提供的特制电凝导管，导管一端为裸露的钢丝，弯曲成圆形，为电凝头，以利插入血管和电凝烧灼，另一端外露为电流导入端。电凝导管不可用高压灭菌消毒，采用熏箱内消毒以防破坏两端之间包裹导丝的绝缘层。另准备一套16号静脉穿刺套管针，并插入一不锈钢丝作为导入电极，用于分支血管刺入电凝。高频电刀1台。
1．3 手术方法 术前站立位，用炭素记号笔标记患肢曲张静脉，采用硬膜外麻醉。于患肢内踝上方处做1cm横切口，紧贴大隐静脉游离并保护好隐神经，切断并结扎大隐静脉远心端，向近心端插入电凝导管达卵圆窝处，在电凝头引导下，沿腹股沟皮皱切开皮肤2cm，高位结扎大隐静脉及其5个属支，距股静脉0.5cm处切断并结扎大隐静脉，保留电凝头于大隐静脉内，近端双重结扎，缝合腹股沟切口。用16号静脉穿刺套管针穿刺术前标记好的曲张静脉，套管针尾部的导入电极与电刀头相触，电凝曲张静脉（多分布于小腿处），电凝指数25～30，套管针以2～3cm/s的速度向后边退边凝，至皮下时停止电凝，抽出套管针。电凝时，用手指适当压迫曲张血管，以排空血液。之后，用弹力绷带加压包扎患肢，将大隐静脉外露的电凝导管尾端与电刀头接触，启动电凝。电凝指数为35～40，边电凝大隐静脉主干边自踝部切口抽出电凝头（平均用时30s），缝合内踝切口1针，手术完毕。
2 结果
所有病例于手术麻醉消失后即可下床自主活动，包括双下肢同时接受电凝术者。皮肤灼伤2例，出现皮下硬结3例，无切口感染；皮肤灼伤短期愈合，皮下硬结经理疗后好转，住院时间3～5天。
随访28例，随访时间4个月～2年。术前18例有患肢酸胀、沉重、疼痛的患者，在术后2～3周内均有不同程度的减轻；色素沉着在术后5～10周有不同程度的减少；2例慢性溃疡者，分别于术后1～3周愈合。随访的患者未发现继发性深静脉血栓形成，亦无静脉曲张复发，效果满意。
3 讨论
下肢静脉曲张的患病率较高［1］，传统治疗方法是高位结扎分段剥脱术，是以剥除曲张静脉为主要手段，但有一些缺点，如切口过多，大隐静脉主干剥脱不全（在抽剥主干时，易断裂、残留），有皮下隧道，术中出血较多，术后易发生皮下血肿，对广泛的非主干曲张静脉往往处理不全，术后恢复慢，痛苦大，留下疤痕多，影响美观。
为克服上述缺点，在传统高位结扎基础上，应用电凝术取代传统的剥脱术［2］，临床上获得较理想的效果。其原理是通过电凝器与大隐静脉壁接触，电灼伤血管内膜，促使其粘连致血管腔闭合，即旷置了曲张血管，截断了曲张静脉内血液倒流，达到了与剥除血管同样的目的。
本组病例结果显示，电凝术静脉曲张有以下优点：(1)顺静脉瓣膜方向插入电凝器［3］，不易穿出静脉、进入大隐静脉分支或受阻于静脉瓣，腹股沟切口，在其引导下可避免损伤股静脉；(2)电凝术只破坏血管壁，与剥脱术相比较，周围组织损伤明显减少，无皮下隧道；(3)保持了大隐静脉的完整性，避免了剥脱时侧支断裂出血造成术后血肿的发生；(4)对侧支曲张静脉多点穿刺电凝，减少了手术切口，并且上下两个切口均在隐蔽部位，不影响下肢外观，具有美容效果；(5)避免损伤隐神经，造成内踝小腿感觉障碍；(6)操作方法简单，创伤痛苦小，缩短了手术时间，术后恢复快，住院时间短；(7)可处理所有曲张静脉，不易残留。
电凝术主要适用于原发性大隐静脉曲张，下肢深静脉造影有轻度返流者，以及年龄较大而症状轻者。双下肢或合并有小隐静脉曲张者，可一次行电凝。本组病例中虽无深静脉血栓形成，及Ksitner［4］Ⅲ、Ⅳ级深静脉瓣膜功能不全者，但现在有人认为，大隐静脉手术在深静脉阻塞情况下，仍是可行的手术方法，对于那些继发于下肢静脉血栓形成的浅静脉曲张尤其适用［5］；伴有原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（Ⅲ～Ⅳ级）的下肢静脉曲张，单独行浅静脉的高位结扎电凝术就能达到满意的结果，并不一定要同时进行深静脉瓣膜的处理［6］。电凝术禁忌证：妊娠、盆腔肿瘤压迫所致的大隐静脉曲张，先天性动静脉瘘，以及Badd-chiari综合征治疗术前。
术中操作应注意以下几点：（1）当由于大隐静脉曲张，电凝器不能顺利插入近端时，可通过顺行及逆行同时插入两条电凝器，进行会师，从而电凝整条大隐静脉主干使之完全闭塞；（2）电凝曲张大隐静脉时，使用套管针应与皮肤平行或针尖略指向深处，可避免烧伤皮肤；（3）套管针在一个部位停留时间不能太长，一边后退，一边电凝破坏血管，对于紧贴皮肤的静脉壁电凝要小心，可以加快抽动套管针速度，避免皮肤灼伤；（4）电凝时一定要用手压迫电凝部位，减少血管内的积血，术后加压包扎，使管腔尽快闭塞。
电凝术治疗下肢静脉曲张，手术创伤小，切口少，术后疼痛明显减轻，麻醉消失后即可下床活动。能有效预防深静脉血栓的形成，拆线后可穿弹力袜，有利于下肢血液回流，能减轻近期运动带来的肿胀感觉。总之，电凝术治疗下肢静脉曲张是一种简便易行的方法，具有出血少，操作简单，兼有成形效果等优点，值得推广。
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1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，880-881.
2 董国祥.电凝法治疗下肢静脉曲张. 北京医科大学学报， 2000，32（2）：180.
3 董国祥.隐静脉高位结扎剥脱术的改进. 实用外科杂志，1985，5：331.
4 Kistner RL. Primary venous valve incompetence of the leg,Am J Sury，1980，140：218-224.
5 王深明. 慢性静脉疾病的外科治疗进展.实用外科杂志，2000，20(6)：372.
6 赵军，董国祥.下肢静脉曲张伴原发性深静脉瓣膜功能不全手术方法的探讨.中华普通外科杂志，2002，17(1)：675.
