川崎病血液流变学变化与冠状动脉损害的关系
［关键词］ 川崎病；血液流变学；冠状动脉疾病；超声心动图
川崎病(Kawasaki disease,KD)是儿童常见的一种原因不明的自身免疫性血管炎性综合征。近年来在我国发病有逐年增多的趋势,常引起不同程度的心血管损伤、冠状动脉病变等。本文动态观察KD患儿血液流变学变化，同时以超声心动图检测小儿冠状动脉损害状况，就冠状动脉损害与血液流变学关系进行探讨。
1 对象及方法
1.1 对象 KD患儿：选取本院自1990年1月至2004年12月住院明确诊断为KD患儿共284例，年龄为4个月～10岁，其中4个月～3岁196例(占69%)，～9岁79例～10岁9例，男186例，女98例，男女比例约1.9∶1。全部病例符合1984年日本皮肤黏膜淋巴结综合征研究组修订的诊断标准。所有病例均排除病毒性心肌炎、β受体功能亢进症、风湿性心脏病及先天性心脏病等。根据超声心动图检查发现有冠状动脉损害67例，其中，4个月～3岁48例，～9岁19例，无损害217例，4个月～3岁146例，～9岁62例，～10岁9例。正常对照儿童：本院体检健康儿童120例，4个月～3岁75例，～9岁41例,～10岁4例，其中男80例，女40例。两组年龄、性别构成间差异无显著性(P＞0.05)。
1.2 方法
1.2.1 血液流变学采集及检测 采用重庆大学维多生物工程研究所生产的FASCD?3010A型全自动血液流变快测仪测试。每日均用全血、血浆标准质控物进行质控，于上午08：00～09：00时采空腹血4 ml标本用肝素钠抗凝，红细胞压积(Hematocrit,HCT)采用微量法。选择的指标包括：全血高切粘度(Whole blood high shear viscosity,VB1)切变率为200/S、全血低切粘度(Whole blood low shear viscosity,VB2)切变率为3/S、血浆粘度(Viscosity of plasma,VP)、红细胞聚集指数(Erythrocyte agglutination index,EAI)、红细胞变形指数(Erythrocyte degeneration index,EDI)、红细胞刚性指数(Erythrocyet indexof rigidity,EIR)、血沉方程K值(Erythrocyte sedimentation rate?K,ESR?K)、卡松粘度(Casson Viscosity,CV)、卡松屈服应力(Casson Yield Stress,CYS)。已有研究证实：小儿10岁以内(新生儿期除外)血液流变学无年龄性别差异［1］，故血液流变学不以年龄性别分组。
1.2.2 二维彩色超声心动图 超声心动图检查应用ATL?HDI5000型超声诊断仪，经胸探头频率为3.5 MHz，让患儿处于安静状态，对不合作患儿予以10%水合氯醛溶液口服。首先常规探测患儿心脏各切面，观察心内结构及血流情况，然后选择胸骨旁大血管短轴、心尖变异四腔及心尖五腔切面重点观察左右冠状动脉管径有无增宽或狭窄，同时于冠状动脉开口0.5 cm~1.0 cm处取内缘测量左右冠状动脉内径(Left coronary artery diameter,LCad、Right coronary artery diameter,RCAd)。冠状动脉损害标准：二维彩色超声心动图显示冠状动脉内膜回声增强；冠状动脉狭窄；冠状动脉扩张或瘤状；冠状动脉扩张：～3岁冠状动脉≥2.6 mm；～9岁冠状动脉≥3.0 mm；～14岁冠状动脉≥3.4 mm。冠状动脉瘤(CAA)：不同形状的冠状动脉内径扩张，内径＞4 mm［2］。
1.3 随诊时间 全部病例于病程5天～10天内(急性期)；15 d～20 d(亚急性期)；21 d～30 d(恢复期早期)、51 d～60 d(恢复期晚期)检查血液流变学，同期作超声心动图检查，以后1个月～3个月复查上述指标，随诊最短3个月，最长6 a。
1.4 统计方法 采用SPSS 11.0软件。参数采用均数±标准差(±s)表示。两样本均数比较采用t检验。
2 结果
2.1 KD患儿急性期、亚急性期与对照组相比较 284例KD患儿急性期VB2、VP、HCT、ESRK、EAI、EIR、CYS出现较明显异常，与正常对比有非常显著意义。VB1、EDI、CV与正常对比有显著意义，其亚急性期血液流变学各项指标与正常比较均有非常显著意义，示在亚急性期血液流变学改变更加显著，见表1。
2.2 恢复早期、晚期KD患儿与对照组相比较 在恢复期早期，284例KD患儿中217例无冠状动脉损害相对于67例有冠状动脉损害患儿各项血液流变学指标显然恢复较快，两者相比各项指标差异均有非常显著性。67例有冠状动脉损害患儿恢复期晚期与急性期、亚急性期相比均无显著意义；与正常对照组比较示部分指标开始逐渐恢复VB1、ESR?K、EDI、EIR较为显著，其余指标较慢。同期超声心动图示冠状动脉损害大部分患儿已经恢复，见表2。
表1 284例KD患儿急性期、亚急性期血液流变学与对照组比较(略)
注:*P＜0.01，**P＜0.05。
表2 在恢复期早期、晚期有冠状动脉损损害患儿与无冠状动脉损害及正常对照组血液流变学比较(略)
注:*P＜0.01，**P＜0.05，***P＞0.05。
3 讨论
KD是一种原因不明的儿童时期常见的自身免疫性血管炎综合征，目前已取代风湿性热成为儿童后天性心脏病最常见的病因。其主要病理改变为全身性非特异性血管炎，多侵犯冠状动脉,导致冠状动脉扩张。目前二维彩超作为常规检测筛选川崎病冠状动脉损害的方法得到普遍公认，但其主要从病变后组织形态(解剖)上了解病情。血液流变学作为一组临床检验指标，其变化常出现在临床症状之前，许多心脑血管病、免疫、变态性疾病在其发病过程中出现血液流变学性质的改变。较早发现血液流变学变化，有利于临床进一步了解病情，指导，判断预后及制定随访方案。表明KD患儿血液流变学以低血浓度下的高粘、高聚、高凝为特点，影响血液粘稠度的因素主要为红细胞因素(数量、压积、聚集性、变形态)和VP［3］。本文资料表明在急性期和亚急性期KD患儿不仅表现为血液粘度，以及反映红细胞聚集功能指标VＢ2、ESR?K、CYS及EAI有明显升高，与正常对照儿比较均有非常差异有显著性，而且反映红细胞变形性的指标VB1、EDI、EIR、CV均升高，与正常对照儿相比差异有显著性，在亚急性期此变化尤为明显。KD患儿在恢复期早期(21 d~30 d)临床症状消退，血液流变学部分指标开始逐渐恢复，此时处于血管炎II期，易出现冠状动脉全血管炎，形成动脉瘤及血栓等改变。本文资料中共有冠状动脉损害患儿67例，与无冠状动脉损害患儿对比VB1、VB2、EDI、EAI、VP、CYS、CV、EIR等指标恢复较慢，二者相比较有显著意义，提示有冠状动脉损害患儿血液高粘、高凝、高聚状态恢复较慢，其自身各项指标变化不大，与急性期、亚急性期相比均无显著意义，此时血液流变学可在另一侧面反映冠状动脉病变。说明较持续上述指标异常反映有冠状动脉损害。在恢复期后期(31 d~60 d)，冠状动脉损害组，其血液流变学指标绝大部分恢复正常，B超显示动脉扩张、部分瘤样改变亦逐渐恢复。只有VB2、VP、HCT、EAI、CYS尚未完全恢复。引起KD患儿冠状动脉损害常认为是血液由于长时间的高粘、高聚及高凝状态，患儿血流减慢，血小板更易粘附在损伤的血管壁上，微循环有效灌注降低，冠状动脉供氧不足，引起冠状动脉内皮细胞损害。而这些血管损害反过来可引起血流阻力进一步增大，形成恶性循环加重冠状动脉损害。而血液流变学指标能较好反映上述血流的变化。综上所述,我们不难发现KD患儿血液流变学随病情好转，而随之有所恢复，但对有冠状动脉损害者恢复相对慢。部分指标如VB2、VP、HCT、EAI、CYS持续近2个月异常者有冠状动脉损害之可能。因此，我们认为血液流变学长期随访可作为预防冠状动脉损害指标之一，为临床预防和诊断冠状动脉损害提供依据。作为一个创伤较小检查，值得临床广泛推广应用。
文献：
［1］ 唐胜才，张帆，王弈若，等.健康儿童血液粘弹特性的研究［J］.临床儿科杂志，1993，11(6)：403?405.
［2］ 吴瑞平，胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，1996.
［3］ 张园海，陆文文，陈其，等.川崎病患儿血脂代谢变化的检测及分析［J］.实用儿科杂志，2004，19(5)：303.
