鼻腔原发性恶性黑色素瘤的临床病理观察

［摘  要］ 目的：探讨鼻腔原发性恶性黑色素瘤的临床、病理特点，以期掌握其诊断及相关鉴别诊断要领，提高其诊断准确率。方法：收集经特染及免疫组化确诊的鼻腔原发性恶性黑色瘤，并对其临床专科特征、生存随访情况、病理形态学特征及特染与免疫组化表型进行综合分析。结果：临床症状为进行性鼻塞或(和)鼻衄，9例伴轻重不等的头痛。专科检查均见广基性息肉样新生物填塞鼻腔，表面有暗灰褐黑色样坏死物覆附，触之为血痂或坏死物、质脆。8例临床诊断为鼻息肉、鼻窦炎，5例诊断为鼻肿瘤、鼻出血坏死性息肉伴鼻窦炎。为手术加放、化疗综合手段，生存时间为2个月～53个月。病理形态学12例均见胞质深红染的大多边形上皮样细胞及横纹肌样细胞为主，色素少。结论：鼻腔原发性恶性黑色素瘤是一种少见肿瘤，其生存期短、恶性度高。临床专科检查以息肉样外观伴表面灰褐色坏死为特点。病以胞质深红染仅有少量黑色素颗粒的大多边形上皮杆细胞及横纹肌样细胞为主要成分，黑色素特染及免疫组化可明确诊断。

　　［关键词］ 鼻腔；原发性恶性黑色素瘤；临床病理

　　The Clinicopathological Observation on 13 Cases of Primary Malignant Melanoma of the Nasal Cavity

　　Abstract：Objective To explore the clinicopathological features of the primary nasal cavity malignant melanoma，so as to master the diagnostic and differential diagnostic points and to improve the diagnostic correct rate．Methods The cases of primary malignant  melanoma of nasal cavity were collected which were diagnosed by histochemical and immunohistochemical staining，and all the otorhinolaryngological clinical features，living state，pathomorphism and the staining type of immunohistochemistry and histochemistry were aggregate analysed．Results Progressive nasal obstruction or／and epistaxis were the common clinical symptoms，and 9 cases had light to heavy unequal headache．The nasal cavity were obturated by broad stem polypoid neoplasm through otorhinolaryngological examination，and surface were covered with spodo?fusco?piceous necrosisont，which were haemascab or necrosisont and pregirrhexis by palpate．8 patients were clinical diagnosticated as rhinopolypus，nasosinusitis and 5 patients as nasal oncosis?Rhinorrhagia necrotic polyps associated with nasosinusitis?The live time were 2 months to 53 months through operation and radiochemotherapy．The major polygon epithelioid cells and rhabdomyoid cells with cytoplasm crimson staining were the main component and hypopigment in 12 cases from pathomorphism．Conclusion It was a rare tumor with poor live span and high grade of the primary nasal cavity melanoma.The polypoid neoplasm associated with surface spodo?fusco?piceous necrosis were their clinical features through otorhinolaryngological examination．The major polygon epithelioid cells and rhabdomyoid cells with plasm crimson staining and only little melanin grain were the pathological feature,and it could be identify diagnosed by melanin staining and immunohistochemistry．

　　Key words:Nasal cavity;Primary malignant melanoma;Clinicopathological features

　　恶性黑色素瘤是一种高度恶性肿瘤，常见于皮肤，发生于鼻腔的恶性黑色素瘤少见，且预后极差，因此，探讨鼻腔原发性恶性黑色素瘤的临床及病理特点，以提高对该病的认识，避免漏诊、误诊，熟悉其临床病理特点，早期诊断、早期得到合理有效的治疗至关重要，本文收集鼻腔原发性恶性黑色素瘤13例，分析报道如下。

　　1  材料及方法

　　收集我院及达州市中心病理科近10年来经病理确诊并有住院病史资料及随访资料的鼻腔原发性恶性黑色素瘤病例13例。全部病理标本，均经4％甲醛固定，石蜡包埋切片，常规HE染色。免疫组化染色采用二步法(所用一抗及所有试剂盒均由福州迈新生物技术开发公司提供)，一抗用S-100、HMB45、Pan-CK、EMA、Des、Mgylobin，以上免疫组化均严格按照操作常规进行，并分别设阴阳性对照。组织化学特染用黑色素染色、PTAH、PAS、Rf、含铁血黄素染色(试剂选用广州市俪科贸易有限公司提供的即用型“特殊染色试剂盒”)并设阳性对照(或自身内对照)。

　　2  结果

　　2．1  临床资料  发病年龄为37岁～81岁,平均年龄55岁，主诉进行性鼻塞或(和)鼻衄2周～6个月，9例伴轻重不等的头痛。专科检查：11例均为鼻中隔广基性息肉样新生物填塞鼻腔，2例为中鼻甲、下鼻甲肥大伴新生物，新生物表面均见暗灰褐黑色样坏死物覆附，触之为血痂或坏死物渣、质脆。辅助检查CT均见鼻腔软组织堵塞，其中5例有鼻骨及副鼻窦破裂侵袭。8例临床诊断为鼻息肉、鼻窦炎，5例诊断为鼻肿瘤、鼻出血坏死性息肉伴鼻窦炎。术中见鼻甲肥厚、出血糜烂、新生物质脆易出血，有5例伴鼻骨及副鼻窦有破坏侵袭(其中1例在基层医院行右侧鼻息肉摘除术后4个月复发就诊，复诊时鼻翼变形、鼻腔填满新生物，伴骨质破坏)。尽管术后均经放化疗等综合治疗，生存时间短者于手术后2个月鼻出血及肺、脑转移死亡，长者达4 a(1例术后5个月，尚在随访中)。

　　2．2  病理检查  巨检：浅灰褐、灰黑色组织一块或零碎组织一堆，约0．3 cm×0.3 cm×0．3 cm大小至7 cm×5 cm×3 cm大小，少数见暗灰色假膜，质脆。镜检：细胞形态各一，大小不等，以大多边形细胞为主，核异型性明显，并见瘤巨细胞，核仁粗大1个～3个不等，核分裂多见(1个／HP～3个／HP)，胞浆深嗜伊红染，周围隐约可见散尘灶状色素颗粒。色素稀少，仅1例见明显色素背景。细胞排列方式多样：有巢团状排列，或弥散分布，或有腺样、裂隙样及乳头样结构，或绕血管呈器官样结构。部分细胞核较小，形态不规则，有梭形、椭圆形及三角形或瘤细胞在血管周围有瘤细胞围绕呈袖套样排列，血管壁厚，广泛出血、坏死。免疫组化：全部病例均显示S-100及HMB45(+)见胞质内较多棕黄色或黄褐色颗粒，CK及EMA、Desmin及Myoglobin均为阴性。组织化学黑色素染色均见大多边形细胞胞质内有细小黑色颗粒；含铁血黄素、PAS及PTAH阴性。

　　3  讨论

　　鼻腔恶性黑色素瘤发病率极低，Harbeo等［1］报道277例鼻腔及副鼻窦恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤仅占9％，而Dreher等［2］报道为2．4％～4％，因此，在临床诊断中常不易引起重视而被误诊。掌握其临床病理特点至关重要，其临床特点是发病年龄较高，性别无多大差异，往往以非特异性的鼻塞或鼻衄1个月余，部分伴头痛就诊，发生部位多以鼻中隔鼻甲、中鼻甲、下鼻甲为主，鼻窦及上鼻甲非常少见。专科特点：广基性息肉样新生物填塞鼻腔，新生物表面均见暗灰褐黑色样坏死物覆附，触之为血痂或坏死物渣、质脆。报道“黑褐色或黑色肿物、呈结节状、息肉状或菜花状并恶臭，触之易出血”为其特点，可作为临床诊断依据。不同于炎性息肉的质软、浅红色、不易触血；但临床难与出血坏死性息肉鉴别，后者影像学上多有骨质破坏、临床检查也易见出血坏死，极似恶性肿瘤，但其质地较恶性黑色素瘤低，出血不如恶性者的细小点状。鼻腔恶性黑色素瘤以手术、放疗及免疫治疗的综合治疗为主，但预后差，我们的资料显示生存时间短者于手术后2个月鼻出血及肺、脑转移死亡，长者4 a。明显低于皮肤恶性黑色素瘤的5 a生存期，1例系近期发现还在治疗随访中。据Brendwein等［3］报道，尽管先进的影象技术、先进的外科技术和辅助化疗可以发现早期肿瘤，但平均生存期不仅未延长反而缩短，其恶性度高、转移快。早期恶性黑色素瘤的临床诊断吻合率低，这导致了初诊采取局部活检，甚至多次活检方式或单纯鼻息肉摘除术，从而加重了扩散和蔓延的机会，致周期缩短，术后复发转移死亡，可见掌握上述临床特点、早期临床及病理诊断至关重要。本瘤组织起源于外胚层的神经嵴，就鼻腔而言，可能源自呼吸性黏膜上皮的鳞状化生或基底细胞恶变形成，也可能源自胚胎早期外胚层凹陷形成鼻腔时，残留的黑色素细胞恶变而成，也有人认为来自鼻腔黏膜的斑痣。发病原因可能由于呼吸道上皮细胞更新快，发生突变率高，若遇免疫机制障碍及鼻腔黏膜破损致保护机能障碍则更易发生，因此，避免鼻黏膜致病的刺激因素以及增加机体免疫力对预防鼻腔恶性黑色素瘤发生有重要作用。病理特点：HE染色见以横纹肌样细胞、上皮样细胞为特点，胞质内见红染均质状物，似包涵体，其周围偶见细小粉尘状色素颗粒，黑色素染色阳性、PTAH及含铁血黄素染色阴性；小细胞为次，在鼻腔恶性黑色素瘤中，少数黑色素瘤较其他部位常见。不同于皮肤恶性黑色素瘤细胞形态多变，可有小细胞、上皮样或组织细胞样细胞、多核细胞、梭形细胞、气球样黑色素细胞、横纹肌样细胞、黄瘤样细胞、印戒状细胞、巨大畸形型细胞、腺上皮样细胞、触觉小体样细胞、雪旺细胞样细胞、神经节细胞样细胞及霍奇金细胞样细胞［4］，细胞形态缺乏明显的透明细胞，淡红色。细胞异型性大，并见瘤巨细胞，出血、坏死明显，有片巢状及绕血管的袖套状改变。细胞异型性小，有裂隙、腺泡样、乳头样结构，核形不规则，加之胞浆红染，所以在考虑恶黑的同时也要考虑与上皮源性癌、肌源性肉瘤和淋巴造血源性浆细胞瘤等的鉴别诊断，可用Rf、PTAH、PAS、Fontana染色及免疫组化上皮性标记：CK、EMA、横纹肌标记：Des、Myoglobin；黑色素标记：S-100、HMB45及等来加以证实和排除。横纹肌肉瘤仔细寻找可见HE片的胞质横纹且PTAH显示清晰、免疫纵化肌源性标记Desmin及Myoglobin阳性；浆细胞瘤PAS可见胞核内阳性包涵体即Dutcher小体；上皮源性癌Rf染色呈巢、CK及EMA强阳性。一般基层借助上述特染及HE特点均能做出病理诊断及鉴别诊断，尤其是近来年大型医院免疫组化的普及，许多特染用得渐少，而基层医院又难以解决免疫组化昂贵的成本及难以保证技术条件下，行上述特染是极为有效的辅助诊断手段。

　　文献：

　　［1］  Harbo G，Grau G，Bundguard T，et al．Cancer of the nasal cavity   and paranasal sinuses．A clinicopathological study of 277 patients［J］．Acta Oncol，1997，36(1)：45?50．

　　［2］  Dreher A，Grever G.Malignant melanomas of the nasal cavity and paranasal sinuses［J］.1995，74(2):95?97．

　　［3］  Brandwein MS，Rothstein A，Lawson W，et al．Sinonasal melanoma．A clinicopathologic study of 25 cases and literature metaanalysis［J］．Arch Otolaryngol head neck surgery，1997，123(3)：290?296.

　　［4］  武忠弼，杨光华．中华外科病［M］．第1版.北京：人民卫生出版社，2002，8：2232?2233.