87例老年肺结核的临床分析
［关键词］ 老年肺结核；临床分析；诊治要点
随着我国进入老龄化社会及市场，医保改革变化和我国构建和谐社会的需要，老年结核病的研究又面临新的课题。为掌握新形式下老年结核病的特点及治疗举措，从2005年10月至2006年10月底，我科对收治的87例老年肺结核患者进行了回顾性分析，现报告如下。
1 病例情况
1.1 一般资料 87例病例中，男69例，女18例，年龄60岁～69岁43例，70岁～79岁30例，80岁～89岁13例，90岁以上1例。病程在1年以内25例，1 a～2 a 26例，2 a～3 a 19例，4 a～5 a 11例，5年以上6例，既往有结核病史29例。
1.2 临床表现 发热51例，咳嗽、咳痰59例，盗汗39例，食欲减退56例，呼吸困难18例，咯血11例。
1.3 胸部X线表现 大片状浸润及索条状49例，块状或瘤状21例，空洞32例，粟粒性8例，胸膜肥厚9例，混合型11例，合并慢性支气管炎、肺气肿28例。
1.4 化验检查 贫血25例，白细胞降低11例，白细胞升高18例，血沉增高43例，结核抗体阳性59例，血糖增高17例，低蛋白20例，痰结核菌阳性27例。
1.5 治疗情况 所有病例均给予常规抗结核治疗，S(AK)、E、R(RFT)、Z等，对复治病例加用氧氟沙星或左氧氟沙星，同时给予营养支持、免疫调节、改善循环减少肺纤维化等。
2 临床分析
老年肺结核缺乏典型的临床表现，根据以上状况与同期住院的300余例肺结核患者进行比较有以下临床特点：症状不典型，往往以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状［2］；男性明显多于女性，不同报道的结果不一，男性大约为女性的4倍～8倍；病变范围广泛，空洞形成者多；慢性纤维空洞型和血行播散型肺结核的人数明显增多［2］；排菌人数增多；耐药者多；并发症与合并症多。如糖尿病、肺心病、心功能、呼吸功能不全、反复肺部感染等；病程迁延。由于老年肺结核缺乏典型的临床表现、非特征性的影像学改变以及病史的不准确性，而致老年肺结核的误诊颇多。痰液的细菌学检查是诊断中的主要依据，病史的采集困难。老年人常常难以回忆既往病史，即使是现病史也可以因为言语不清、智力降低或精神障碍而难以采集完整，可能因病史采集不准而误诊。老年肺结核的化疗原则除遵循“早期、规律、联合、适量、全程”外，还应遵循以下要点：根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组成有效的化疗方案；减量用药［2］：药物剂量应偏小，切忌偏大剂量用药；选择用药［2］：避免使用毒副反应大而效果较差的抗结核药物，如氨硫脲、对氨基水杨酸钠、氨基糖苷类药物等；耐受性较好的患者可常规应用第一线、二线和三线组合化疗方案；不能耐受短化而肺内病变范围相对较小时仍可采用过去方案链霉素(S)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)；老年人往往肝肾功能较差，需要时可在有条件的地方用力排肺疾(或力克肺疾、力康结核片等)，来替代化疗方案中SH、HP、HE，也可用利福喷叮替代利福平。对耐多药者必要时可用具有抗结核作用的抗生素如氧氟沙星、左氧氟沙星替代H或R；对曾在60年代中期以前接受过抗结核治疗的复治老年肺结核患者，仍可选用标准的初治短化方案；除营养支持疗法外，目前一些专家提倡应用免疫增强剂，如胸腺肽、微卡等，以改善细胞免疫功能，增强化疗效果，有助于痰菌阴转、病灶吸收、空洞闭合；加强服药管理。由于老年人的记忆力减退，常忘记服药或误服多服而致不良后果，有条件者最好强化期住院治疗，采取直接面视下的督导治疗(DOTS)。
3 讨论
老年肺结核，是近年来人们谈论较多的一个重要话题。由于老年人群各个脏器都不同程度地处于衰老、退化之中，T细胞量只有年轻人的70％。随着衰老而引发的多脏器功能减退，最终导致老年人易受各种疾病的困扰，结核病就是其中之一。老年结核病仍以肺结核为主，其严重程度为以下几个原因：一是有效的人为干预手段(如抗结核药物的合理应用和卡介苗接种等)使儿童和青春期结核得到明显控制，老年结核的构成相对突出［1］；二是人口老龄化，即使是患病率不变，老年肺结核的绝对人数也会相应增加［2］；三是与老年保健相关的有效措施未能及时跟上，使老年肺结核得不到有效控制；四是老年人存在某些易患因素(如因不同原因引发的免疫功能低下、慢性酒精中毒、营养不良、更年期全身生理性改变［3］；有较严重的基础疾病存在，糖尿病、心脑血管病、癌症、尘肺、消耗性疾病等)，上述易患因素中以糖尿病、尘肺和免疫功能低下最为突出。我国老年肺结核发病隐匿、患病率高、症状不明显或不典型；X线上表现不典型、尤其血播型易误诊漏诊；病情较重、慢性纤维空洞型和排菌者多，且有耐药性；病程长、复治患者多，或为慢性传染者多［3］，如不控制传染源，及时采取相应对策，随着我国人口老龄化，最终直接影响21世纪我国结核病疫情的控制。为此，我们防疫工作者一定要重视老年肺结核的诊治。
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［1］ 阚冠卿、张立兴.从流行病学观点探讨老年结核病问题［J］.防痨杂志，1991，13：145?150.
［2］ 谢惠安，阳国太.结核病学［M］.人民卫生出版社，2000，2(1)：582?676.
［3］ 彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学［M］.中国医药科技出版社，1995：316?321.
