人工手推法Gd-DTPA动态增强对小肝癌的MRI诊断
作者;田旭玉，陈建波，张暹东，李茂林，王丽凤，兰 岚
［摘要］ 目的 探讨人工手推注射法Gd-DTPA动态增强MRI对小肝癌的诊断价值。方法 搜集16例（21个病灶）经临床和病理证实的小肝癌MR扫描资料，包括平扫及人工手推法动态增强扫描。结果 平扫T2WI多呈高信号，T1WI多呈低信号，少数呈等或高信号。23.81％可见假包膜。MRI平扫与动态增强对小肝癌诊断的准确率分别66.67％和95.24％(P<0.05)。结论 人工手推法Gd-DTPA动态增强较平扫MRI能提高小肝癌的定性准确率。
［关键词］ 人工注射法；动态增强；磁共振扫描；小肝癌
Evaluation of dynamic contrast-enhanced MRI by manual injection in the diagnosis of small HCC
［Abstract］ Objective To study the diagnostic value of dynamic gadolinium-enhanced MR imaging in small hepotacellular carcinoma (SHCC) by manual injection.Methods The scan date by MRI of 16 cases (21 lesions) with SHCC confirmed by pathology clinic were reviewed，include plain scan and dynamic contrast-enhanced scan by manual injection.Results On plain scan，most SHCC showed hyperdensity on T2WI.Most SHCC showed hypodensity and a few showed isodensity or hyperdensity on T1WI.Pseudocapsule can be detected in 23.81% cases.On dynamic-enhanced MRI，17 lesions were hypervascular and 4 lesions were hypovascular.Pesudocapsule can be detected in 57.14% cases.The diagnostic accuracy of plain MRI scan and the Gd-DTPA dynamic-enhanced MRI on SHCC were 66.67% and 95.24% (P<0.05).Conclusion Compared with plain scan，Gd -DTPA dynamic-enhanced MRI by manual injection can promote the diagnostic accuracy of SHCC.
［Key words］ manual injection;dynamic enhancement;MRI;SHCC
肝细胞癌是较常见的恶性肿瘤，近年来随着影像诊断方法尤其是MRI动态增强扫描的，小肝癌（≤3 cm）的检出率不断提高，对延长患者的生存期起到了积极作用。但由于MRI检查费用本身很高，而非磁性高压注射器成本高，使患者负担加重，限制了动态增强扫描的使用，因此笔者应用人工快速手推注射造影剂Gd-DTPA的方法行MRI动态增强扫描获得了很好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男11例，女5例，年龄33~78岁，平均51岁。16例中10例经手术病理证实，4例经穿刺活检病理证实，2例经DSA证实。16例中14例有明确的乙型肝炎病史。12例为单发病灶，3例有两个病灶，1例有三个病灶，共发现病灶21个，病灶大小为1.2~3.0 cm。
1.2 人工手推注射Gd-DTPA方法 取2支20 ml注射器（分别抽取造影剂和生理盐水）及九号头皮针头，用三通连接后经肘静脉建立静脉通道，先注射生理盐水约5 ml以保证静脉通畅，然后快速推注造影剂，注射速率2~3 ml/s，推注时间5~10 s，药量0.2 ml/kg，总药量≤20 ml，造影剂注射完毕后将剩余生理盐水以同速注入冲管。
1.3 扫描方法 采用GE公司signa 1.5 T超导型MR成像仪，体部8通道柔软相控阵表面（TORSOPA）线圈，呼吸门控，常规扫描包括T1WI、T2WI及脂肪抑制序列。动态增强扫描患者单次屏气12 s完成1 h相共76幅图像的扫描，从推注造影剂14~16 s（根据患者年龄及体质不同略有差别）开始动脉期扫描，完毕后停顿约10~15 s行门静脉期扫描，完毕后停顿约120~150 s行实质期扫描，个别病例可适当延迟5~10 min行延迟扫描。各扫描序列参数见表1。
表1 扫描序列及相关参数
2 结果
16例SHCC共检出癌灶21个，其中肝右叶18个，左叶3个，癌灶1.2~1.5 cm 2个，1.6~2.0 cm 5个，2.1~3.0 cm 14个。MRI平扫病灶T1WI低信号17个，等信号1个，高信号3个。Gd-DTPA动态增强扫描富血供病灶17个，动脉期明显强化，门静脉期退出，时间—信号曲线呈速升速降型，典型病例图像见图1～6；乏血供病灶4个，动脉期门静脉期未见明显强化，延迟期轻度强化，时间—信号曲线为缓慢上升型。对平扫及Gd-DTPA动态增强对肝癌病灶的确诊率结果，见表2。MRI平扫及Gd-DTPA动态增强对假包膜的检出情况，见表3。
图1 平扫T2WI脂肪抑制序列可见肝右叶高信号灶 图2 平扫T1WI肝右叶病灶呈低信号 图3 平扫T2WI肝右叶病灶呈高信号 图4 动态增强扫描动脉期病灶明显强化 图5 动态增强扫描门静脉期病灶强化程度下降 图6 动态增强扫描延迟期可见病灶周围假包膜
表2 平扫及动态增强扫描癌灶确诊情况 （个）
注：χ2=3.86，P＜0.05
表3 MRI平扫及Gd-DTPA动态增强对假包膜的检出情况 （个）
注：χ2=4.95，P＜0.05
3 讨论
肝细胞癌是较常见的恶性肿瘤，其效果取决于能否早期发现，因此提高小肝癌（SHCC）的检出率成为影像诊断研究的重点。常规MRI平扫因其良好的软组织对比度在发现肝脏异常信号病变上占有很大优势，但定性诊断较困难，而MRI动态增强扫描能动态观察肝局灶性病变的肝动脉和门静脉的供血情况，对SHCC的定性起关键作用。肝细胞癌是一个多阶段过程，从再生结节到退变结节，再到退变结节中的肝细胞癌亚灶，最后发展为小肝癌［1］。正常肝组织有两个供血系统即门静脉和肝固有动脉。随着结节灶恶性程度的提高，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增加［2］。对乏血供SHCC，往往表现为动脉期和门静脉期信号较肝实质低的不典型表现，对乏血供SHCC而言，Gd-DTPA动态增强价值有限，必须与MRI平扫相结合观察才有助于SHCC的诊断［3］。因此，笔者平扫尝试应用T1WI双回波屏气及T2WI脂肪抑制序列扫描，可对病灶内脂肪成分很好的观察，有助于SHCC的诊断。假包膜是HCC的重要体征之一，为肿瘤周围膨胀性生长压迫周围正常肝组织所致，表现为肿瘤周围的环形结构，病理检查发现它有两层结构，内层含丰富的纤维组织成分，外层为大量受压的血管和新生胆管［3］。平扫MRI对假包膜的显示与肿瘤的大小有关系，肿瘤越大，显示率越高，肿瘤越小，显示率越低，Gd-DTPA动态增强扫描能使癌灶边界显示更加清晰，能显示SHCC内部结构及其血流动力学情况，而对假包膜显示率的提高则有助于增强对SHCC的诊断信心［4］。因为肝内局灶性病变除腺瘤外，其他病变很少有包膜形成，而肝腺瘤为肝内罕见肿瘤，且多发生于青壮年女性，SHCC则多有乙肝及肝硬化背景。Gd-DTPA动态增强还可将HCC与其他肝脏局灶性病灶很好的鉴别，平扫不典型的局灶性结节增生（FNH）、转移瘤、胆管细胞癌均可类似HCC的表现，在动态增强扫描中，FNH无包膜，中心瘢痕可延时强化；转移瘤常环形强化，病灶中央延时强化；胆管细胞癌早期强化不明显，延时扫描逐渐强化，这些都可与HCC区别［1］。手推法肝脏动态增强扫描成功的关键在于能否抓住动脉期，即造影剂随血液循环至肝动脉达肝动脉增强浓度高峰时期，对比剂从肘静脉注入循环到腹主动脉的时间约为20~30 s［5］，笔者从注药至扫描时间为14~16 s，单次屏气扫描时间为12 s，因此从注药至完成动脉期扫描时间为26~28 s，可充分显示病变动脉期增强情况。而门静脉期实质期及延迟期的扫描均可按步进行。Gd-DTPA动态增强扫描对SHCC的诊断是很有价值的，但由于MRI检查费用较高，如果使用非磁性高压注射器会增加患者的负担，使动态增强扫描在经济困难的患者中推广受到一定的限制。所以，笔者尝试使用人工快速手推造影剂的方法进行肝脏动态增强扫描，经过一段时间的实践证明这种方法可以达到很好的效果。
［］
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