运用电动磨钻在椎间盘镜下切除钙化型腰椎间盘突出17例报告

      作者：曾腾辉，黄兆星，李振宇

【摘要】  目的  介绍电动磨钻经后路椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）钙化型腰椎间盘突出的手术方法，并其治疗结果。方法  2003年6月～2005年1月采用电动磨钻经脊柱后路MED治疗钙化型腰椎间盘突出并与相邻椎体上、下缘形成骨桥的患者17例。结果  随访5～18个月，平均8.6个月。参照Nakal评定标准，优良率为94.2%。结论  电动磨钻经椎间盘镜下腰椎间盘摘除术治疗钙化型腰椎间盘突出症有较好的效果。
   
    【关键词】  电动磨钻；椎间盘镜；腰椎间盘突出症；钙化；外科手术
   
    自1999年国内镇万新［1］报道使用经后路椎管内显微内镜椎间盘切除手术系统（microendoscopic discectomy system，MED）治疗腰椎间盘突出症以来，MED已经被普遍应用于临床。过去一般认为MED技术适合单间隙侧方突出者，而钙化型腰椎间盘突出症不适合使用MED治疗［1］。但随着技术条件的成熟，MED的适应证也随之扩大。国内已有陈开林、王少飞、张国庆等应用MED治疗钙化型腰椎间盘突出症的报道［2，3］。我科自2003年6月～2005年1月共运用电动磨钻经椎间盘镜下椎间盘切除（MED）治疗钙化型腰椎间盘突出症17例，现就有关情况报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组17例，男10例，女7例，年龄23～54岁，平均40.4岁。病程9个月～5年，平均29个月。腰痛伴单侧下肢痛16例，双下肢痛1例。间歇性跛行5例。4例趾背伸肌力下降。所有患者均有下肢皮肤感觉障碍。1例中央型，16例旁中央型（见图1）。其中L4/L5 4例，L5/S1 13例。术前CT证实均为单个间隙椎体后缘钙化型腰椎间盘突出，钙化块较大，与上下椎体后缘有骨桥形成。
   
    1.2  手术方法  （1）硬膜外麻醉，俯卧脊柱托架上，腹部悬空。在距后正中线0.5～1.0cm处垂直插入空位针，直抵椎板间隙。经C型臂X线透视确认为病变椎间隙。（2）以定位针为中心，做1.5cm左右的横形切口，经定位针依次套入扩张管，扩张椎旁肌肉及软组织，最后放入通道管达椎板间隙。用自由臂固定后将内镜放入通道。在电视监视下进行操作。（3）清除通道中影响视野的软组织，清除浅层的纤维疏松组织，显露黄韧带。咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘和关节突内侧缘，扩大开窗。用长臂弯头刮匙沿缓慢用力向外下方旋转，逐渐剥离黄韧带附丽部。分离黄韧带时以神经剥离子协助，由上向下翻卷，符合黄韧带的纤维走向，可有效预防撕裂硬膜囊。由外向内游离神经根及硬膜囊比较容易，手术野清楚，可减少出血和损伤［2］。 

图1  钙化间盘压迫神经根，侧隐窝狭窄

    进入椎管后，然后用长臂枪式钳逐步咬除黄韧带，黄韧带尽量潜行咬除干净。（4）用长臂硬膜剥离器和“L”型带侧孔拉钩吸引器试行剥离硬膜囊和神经根，如遇阻力较大，剥离困难，表明其腹侧粘连严重，此时应再咬除下位椎板部分上缘和上下关节突内侧，从椎间盘下方显露神经根。用神经牵开器将硬膜囊和神经根牵向内侧，如椎间盘钙化硬壳顶部粘连，可用长臂微型弯头剪刀锐性分离，在分离粘连时务必小心谨慎。切除黄韧带后一般即可找到硬膜囊，沿硬膜囊外侧上下寻找神经根可准确找到由硬膜囊分出的神经根，沿神经根“肩上”或“腋下”前方可探及钙化突出的椎间盘。（5）确定保护好神经根。刮除骨化表面的软组织，双极电凝止血。再用自制的长柄电动磨钻（见图2）将钙化的髓核磨除。同时用磨钻磨除上下椎体间的骨桥。在操作中不时用生理盐水冲洗吸引，降低钻头温度，吸走骨屑，保持术野清晰。最后用长臂髓核钳取出椎体间的髓核，扩大神经根管，确认神经根压迫松解后，冲洗切口，清除骨与软组织碎片，放置引流管。拔除手术通道，缝合切口。图2a  电动磨钻变压器和手柄 

图2b  长柄电动磨钻头

    2  结果
   
    术程顺利，术中出血量约50～110ml，平均60ml。术后第2天开始卧床抬腿和腰背肌功能锻炼，防止神经根粘连，卧床3～7天。16例腰痛、下肢痛与间歇性跛行全部消失，术后3个月恢复正常工作；3例患者术后2周留有下肢皮肤感觉障碍，3个月后均逐渐减轻至消失。1例患者于2周后再次开放手术，证实为L5椎体后上缘残留钙化灶，加之神经根水肿、粘连，致神经根受压，再扩展侧隐窝，摘除残留钙化灶后，症状缓解出院，此例是属中央型椎间盘钙化者。所有患者术后均无严重神经根损伤、无椎间隙感染、无硬脊膜撕裂及脑脊液漏等并发症发生。随访5～18个月，平均8.6个月，参照Nakal疗效评定标准分级［5］。优，症状完全消失，恢复正常工作；良，仍有腰部酸痛，对日常生活无影响；可，症状同前或轻度改变。本组优13例（76.5%）、良3例（17.6%）、可1例（5.9%），优良率为94.1%（16/17）。术后部分病例行CT复查显示钙化块切除满意（见图3）。 

图3  电动磨钻在MED术后，见钙化灶已清除

    3  讨论
   
    电动磨钻运用于骨科手术已有多年的，在许多基层也已被用。
   
    钙化型腰椎间盘突出症在临床上时常遇到，报道占手术病例的7.5%～17.8%［6，7］。而突出间盘在相邻椎体上、下缘及周围、顶端全部钙化，呈半球壳状，使相邻椎体形成骨桥，有文献报道15例中有4例，占26.7%［8］。其临床表现有一定特殊性，患者往往病史较长，主要症状特别是急性发作时与一般椎间盘突出的症状相仿，但多为顽固性腰痛伴臀部胀痛，有时以麻木无力为主，痛不剧烈，伴椎管狭窄者可出现间歇性跛行，体征较弱，下肢多有神经受累，该类型多必须手术，因为钙化的突出物用器械强力推挤虽可稍活动，但其位置和大小均不能改变，突出物与神经根粘连紧密，难以分离，故推拿按摩、骨盆牵引、理疗、硬膜外封闭等非手术治疗常无效。笔者在治疗这种类型间盘突出时尝试运用了电动磨钻，并在MED下治疗了17例患者。
   
    笔者的手术治疗体会是：（1）MED手术首先要有良好开放下手术操作的基础。其屏幕上为平面图像，与开放下三维图像不同，容易造成对方向判断、位置深浅不好掌握，再加上有10余倍的放大率、操作通道范围的限制，要想熟练掌握需有良好基础。（2）笔者认为中央型突出钙化者要慎重。因为手术视野和操作空间有限，中线对侧的钙化组织不好暴露、清除，容易有遗漏。本组1例中央型突出钙化者2周后再次开放手术，术中证实是有残留钙化灶。中央型突出钙化者能否运用MED治疗仍有待讨论。（3）笔者手术采用1cm的横切口，与皮纹一致，减少术后瘢痕形成。（4）对椎板有增厚、重叠者过去进入椎管比较困难，现在可用长柄电动磨钻直接磨薄增厚的椎板，显露、扩大椎板间隙，并可用磨钻处理增生内聚的小关节，为顺利进入椎管创造条件。（5）传统用骨刀凿除钙化突出的椎间盘，需要最大限度地牵开神经根，而且容易造成长时间的牵拉，并会增加对神经根硬脊膜损伤的危险。采用电动磨钻代替骨刀，可以对钙化突出的椎间盘采用逐步暴露、磨除，减少了对神经根、硬脊膜的副损伤，而且小巧灵活，使用方便，钻头位置和钻速容易控制，直视操作，手术时间减短，减少了术后神经根水肿、神经根粘连的发生，既方便又安全。（6）磨钻的钻速应由慢到快，施加的压力由轻到重，以有效控制钻头，避免钻头打滑误伤神经根、硬脊膜。（7）术中随时调整通道管的倾斜度，在手术操作的过程中保持最佳的视野。（8）钙化的椎间盘突出症患者常有侧隐窝狭窄［9］，手术应同时扩大侧隐窝，彻底解除对马尾神经及神经根的压迫。

【文献】

    1  镇万新，王育才，马乐群.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，19（8）：460-462.    
    2  陈开林，谢大志，郑彬.经后路椎管内椎间盘镜治疗钙化型腰椎间盘突出症.矫形外科杂志，2001，8（5）：437-439.    
    3  王少飞，王宇飞，陆晓涛.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗钙化型腰椎间盘突出症初步探讨.中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：85-87.    
    4  张国庆，谢鸣，彭明.MED经椎板间入路治疗特殊类型腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志，2003，3（4）：290.    
    5  Nakal O，Ookawa A，Yamura I.Longterm roentgenogrphic and funetional changes in patients who were treated with wide fenestration for comtral lumbar stenosis.J bone Joint Surg(Am)，1991，73：1184-1191.    
    6  安挺秀，吴仁志，李进法，等.钙化型腰椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1999，19：471-473.    
    7  温贵满，刘聪，张汉中，等.腰椎间盘突出症合并骨化45例报告.骨与关节损伤杂志，1999，14：402-403.    
    8  杨明礼.钙化型腰椎间盘突出症的手术治疗.West China Medical Journal，2003，18(1)：80.    
    9  Burton C V.Cases of surgery on lumbar spine.Clin Orthop，1989，159：191.