多囊卵巢综合征患者促排卵中发生卵泡未破裂黄素化综合征的临床分析*
【关键词】 多囊卵巢综合征；卵泡未破裂黄素化综合征；卵泡穿刺；针灸
【Abstract】 Objective Searching for reason and treatment of occured luteinized unruptured follicle syndrome(LUFS) in ovulation induction for patients with polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods Fifty-one LUFS patients with PCOS in ovulation induction were analyzed.All patients were divided into two groups，Group 1 (n=29) had undergone ultrasound-directed follicular aspirations. Acupuncture were performed in Group 2 (n=22).Results 10 pregnancies occurred in group 1，the pregnancy rate was 34.48%.2 pregnancies developed in group 2，the pregnancy rate was 9.09%. Comparison of the therapeutic effects between the two groups showed significant difference (P＜0.05). Pregnancy rate of group 1 was more than group 2.Conclusion The therapy of ultrasound-directed follicular aspirations is effective in treating occured LUFS with PCOS in ovulation induction .
【Key words】 PCOS；LUFS；follicular aspiration；acupuncture
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，是无排卵性不孕症中的常见原因，占50%～70%［1］。PCOS患者的生殖功能障碍主要表现雄激素过多、LH过高、卵泡发育障碍、无排卵。促排卵治疗是其主要的治疗方法，但在促排卵治疗过程中常常发生卵泡未破裂黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）而影响治疗的效果。本研究对PCOS促排卵治疗出现LUFS后，应用卵泡穿刺术和宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）或宫腔内配子移植（gametes intrauterine trasfer，GIUT）取得较好的临床效果。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 本研究收集了2002年12月～2004年7月间就诊的PCOS病人（PCOS的诊断标准根据罗丽兰主编《不孕与不育》［2］），通过妈富隆治疗3个月后进行促排卵治疗，在治疗中共发现51例LUFS的患者，收集为本研究对象。根据患者签署的知情同意书而行卵泡穿刺和针灸治疗，其中行卵泡穿刺29例，包括LUFS 11例，LUFS合并OHSS（卵巢过度刺激综合征，ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）18例；给予针灸处理LUFS 22例。LUFS的诊断标准： 注射hCG后36h后卵泡继续增大，壁增厚或界限模糊，囊内变不均匀低回声。OHSS的诊断标准根据葛秦生主编《临床生殖内分泌学》［3］ 。
1.2 促排卵方法 口服避孕药妈富隆前期治疗，在月经第5天服用，每天1片，连服21天，共三周期。停药撤血第5天开始用hMG（人绝经后尿促性腺素，丽珠集团），每天75～150IU肌肉注射，阴道超声检查监测卵泡的情况，当优势卵泡直径达18mm，或16mm 2个以上时，给予hCG 5000～10000IU肌肉注射，36h后B超检查，诊断为LUFS和OHHS行卵泡穿刺术，术后立即IUI或GIUT。针灸组给予指导房事或IUI。
1.3 卵泡穿刺 阴式B超引导下行卵泡穿刺术，阴道探头配置穿刺导向器，用18G单腔穿刺针，将探头置阴道穹隆部，根据穿刺针导线调整探头的位置，快速进针至卵泡腔抽吸卵泡液，选择卵泡直径大于14mm，在OHSS病例尽量抽吸全部的中、小卵泡。抽吸1～5卵泡的卵泡液后，注在卵巢包膜外，余抽吸出体外，术后行IUI或GIUT。
1.4 助孕术 IUI：受术者丈夫手淫取精，精液液化后以上游法收集活动精子，经离心浓缩成0.3～0.5ml精子悬液用人工授精管注入受术者的宫腔，术后仰卧30min。GIUT：注射hCG后36h行取卵术同体外受精-胚胎移植取卵术。用胚胎移植管依次按精子悬液，含5个卵冠丘复合物的移植液，再精子悬液，然后缓慢将上述液体注入宫腔，术后仰卧2h。
1.5 针灸 注射hCG后36h发生LUFS给予针灸治疗，取关元、中极、子宫、三阴交为主穴，配穴：肾虚配太溪，血虚配血海，痰湿配内关、丰隆，肝虚配内关、太冲。选用材30号2寸毫针刺之，用上海产G6805型电针仪，加电给予中强刺激30min，每日1次。效果判断：针刺后的次日B超检查，排卵诊断标准为卵泡消失或明显缩小，内壁塌陷，卵泡内呈中低回声或有少量散在细小光点，子宫直肠窝内可见少量积液声像。针刺3次后卵泡仍未破者为无效。
1.6 妊娠诊断 手术后14天检测尿HCG，若阳性，2～3周后B超检查，见宫腔内有孕囊，有胎芽并有胎心搏动为临床妊娠。
2 结果
2.1 两组妊娠结果比较 见表1。穿刺组患者10例妊娠，妊娠率34.48%。针灸组患者2例妊娠，妊娠率9.09%。经χ2 检验，P＜0.05。
表1 两组妊娠结果比较
2.2 针灸次数和有效率的关系 见表2。22例针灸治疗1～3次后共有10例经B超检查示卵泡破裂，有效率为45.45%。
表2 针灸次数和有效率的关系
3.1 原因 随着B超在临床上的应用日益广泛，LUFS逐渐受到重视。LUFS的发病机理目前尚不清楚，局部机械性因素可能是其主要原因，盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔手术等所致纤维粘连包裹使卵子排出障碍。有的学者认为LUFS和患者的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失调，排卵前的LH峰不足有关［4］。PCOS基本病理生理特点是卵巢多囊性改变、高雄激素血症、高促黄体生成素（LH）、胰岛素抵抗等。PCOS异常的内分泌环境阻碍了正常卵泡发育，对卵巢间质也有影响，高LH、高雄激素水平可刺激卵巢白膜胶原纤维增生，形成胶原纤维束宽带，使白膜异常增厚，导致卵泡不易破裂，发生LUFS［5］。PCOS患者无排卵的原因是优势卵泡选择失败，卵泡进一步生长停滞以及在卵巢包膜下，有较多小窦状卵泡蓄积，卵泡又对促卵泡激素有敏感的阈值，这决定了其对促排卵药物的特殊反应，或低反应，或一旦有反应则成爆发式［6］，一大批卵泡被募集，卵巢增大，易造成OHSS。我们对典型的PCOS患者在促排卵之前，常规给予妈富隆治疗，其目的就是改善内分泌环境，减低血清雄激素、LH水平。目前对PCOS性不孕的治疗主要是采用克罗米芬或促性腺激素诱发排卵，但在刺激周期临床上常常发现有高的排卵率，伴有较低的妊娠率［7］。主要是部分患者促排卵后发生LUFS，无法受孕。据报道PCOS患者LUFS的发病率远高于正常妇女，发病率分别是10.7%～13.5%和37.5%～40%［7，8］，且复发率为63.6%［9］。本研究51例患者28例有LUFS的病史，复发率为54.9%。有报道LUFS患者卵泡的LH受体低于正常有排卵者，所以外源性的LH并不能改善LUFS的发病率［10］。
3.2 穿刺术治疗 B超引导下经阴道卵泡穿刺术因其操作简便、损伤小、恢复快、并发症少而应用较广。据多个中心的报道，B超引导下经阴道卵泡穿刺术并人工授精治疗PCOS，妊娠率达26.67％～48.33％不等［11～13］。我们中心对PCOS经促性腺激素促卵泡发育发生LUFS、OHSS后，给予卵泡穿刺治疗，同样取得较好的临床效果，妊娠率34.48%，无术后出血及感染。我们的体会是：PCOS促排卵治疗中易发生LUFS和OHSS，在临床上应引起重视。注射hCG后36h发生LUFS应给予卵泡穿刺，将成熟卵泡穿刺抽吸，抽吸含卵冠丘复合物的卵泡液注到卵巢的包膜外，或将穿刺针移到最后被抽吸的卵泡中（靠近阴道的卵巢包膜下卵泡），将注射器中的卵泡液一起注入，从而使卵泡破裂，液体流入盆腔。只是刺破，因没有负压吸引可能使卵冠丘复合物不能从卵泡膜的颗粒细胞层脱落，卵子不能排出。其次穿刺点可能离卵丘太远，卵子尚未排出穿刺点已闭合，而影响成功率。有多个成熟卵泡发育者，选择靠近卵巢表面的卵泡，取外形好呈圆形或椭圆形，卵泡张力大，卵泡内回声均匀的5个卵泡，多余的卵泡穿刺抽出体外。如合并OHSS尽量吸空所有的卵泡，包括小卵泡。改善OHSS的临床症状，防止OHSS的进一步。在LUFS合并OHSS的患者穿刺治疗后，有2例中度OHSS均发生妊娠后，可能和内源性hCG刺激有关。入院给予低分子右旋糖酐扩容，输入白蛋白后痊愈。
3.3 针灸治疗 电针促排卵治疗的机理还不十分清楚，可能是局部的刺激作用。在小腹部所取得穴位靠近子宫和卵巢，电针时可能对卵巢包膜产生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，从而诱发排卵。也可能是引起患者体内促性腺激素发生变化，促进卵泡破裂、排卵。据大多数文献报道，针灸促排卵治疗有较好的临床效果，有效率为86.67%～90.6%［14，15］，有文献报道电针治疗PCOS排卵障碍，其有效率为86.67%，妊娠率为13.33%［15］。我们选择PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予针刺治疗有效率和妊娠率分别是45.46%及9.09%。比其他的文献报道明显较低，这可能和研究对象选择的范围和条件不同有关。从表2针灸次数和有效率的关系分析，70%排卵发生在电针2～3次，距注射hCG后3～5天，这时卵子可能已老化，受精能力下降。即使受精，胚胎的发育子宫内膜发育不同步而影响着床。我们认为PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予针灸不应作为首选治疗。
3.4 小结 PCOS患者促排卵治疗中发生LUFS给予卵泡穿刺术治疗，因其操作简便，损伤小，恢复快，并发症少，疗效肯定，值得在临床推广使用。
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