手法复位、DHS内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折50例

关键词：股骨粗隆间骨折 

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的损伤，随着人们寿命的延长，其发病率有所增加，其发病年龄比股骨颈骨折平均高5~6岁，易发生髋内翻畸形和长期卧床的并发症。我院自1998~2004年采用手法复位、动力髋螺钉（DHS）内固定股骨粗隆间骨折50例，取得满意效果，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组病例中男28例，女22例，年龄62~81岁，其中70岁以上者13例；左侧19例，右侧31例，骨折类型（采用Tronzo-Evans分类［1］）：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型2例。合并症41例，主要是高血压病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等。
　　1.2  治疗方法
　　1.2.1  术前准备  入院病人常规检查：白细胞计数分析、凝血四项、血糖、乙肝五项、胸透、心电图、肝功、肾功、尿液分析，有合并症者请内科、麻醉科会诊。在无明显感染征象，血压150/90mmHg以下，血糖＜8mmol/L时安排手术；准备时间2~7天，期间行患肢皮牵引治疗，术前充分说明手术的必要性及围手术期的危险。麻醉选择硬膜外麻醉，常规心电监护，常规准备手术器械：备55~105mm拉力螺钉、4~6孔套筒钢板及配套工具。
　　1.2.2  手术方法  麻醉成功后，仰卧位，平大转子下缘做10cm纵切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，钝性分离股外侧肌和股中间肌，显露至大转子下股骨干外侧面。肩部对抗，伤肢中立外展位牵引，Ⅳ型者适当外旋，经C臂透视复位良好后，然后置于中立位；在大转子外侧向股骨头上方打入二板2.5mm克氏针至髋臼固定，在大转子下2~3cm处股骨干外侧用130°导向器前倾10°~15°打入定位导针一枝，导针要求经股骨颈的内侧到达股骨头下0.5cm处，测量导针深度，选用拉力钉备用。用组合钻调至最短处扩大股骨大转子下骨皮质，然后改用手柄扩大颈内骨质，攻丝后拧入加压螺钉，安放外侧钢板。冲洗刀口，置引流管经股外后皮肤引出，缝合刀口各层。手术时间60~120min，术后2周拆线出院。
　　1.3  术后处理  继续处理合并症，Hb<10g/L者适当给予白蛋白、红细胞悬液；术后常规应用抗生素预防感染；患肢穿丁字鞋并中立外展位，行股四头肌舒缩及踝部活动。1周后在床上坐起，2周后在床上活动患肢，1个半月后扶双拐下地活动，骨折临床愈合后弃拐活动负重。
　　1.4  治疗效果  术后32h并发肺栓塞死亡1例；1个月时复查，1例拉力钉松动退出1.5cm，给予骨牵引治愈；其余随访6个月~2年，骨折愈合良好，髋部活动基本正常，6例行内固定取出。
　　2  讨论
　　2.1  手术指征的选择  股骨粗隆间骨折大多是老年人，对于合并老年病的患者，应以手术内固定为妥，可以简化老年病的治疗，使护理更加方便，减少并发症和死亡率［2］。顾力军认为DHS适于年龄＜60岁，Singh指标为4级之前的顺转子间骨折的患者［3］。但笔者在本组老年病例也取得了较好的临床效果。手术首先要考虑手术的安全性，其次才是患者功能的恢复，所以股骨粗隆间骨折的患者要经充分地术前准备后严格掌握适应证。（1）患者一般情况良好，生命指征稳定，重要脏器无严重的器质性病变，能够耐受手术；（2）患者意识清晰，伤前能正常行走和参加力所能及的活动；（3）患者及家属充分了解手术的目的并积极配合手术者。
　　2.2  DHS治疗的优点  该手术最大的优点是闭合整复内固定术，由于采用闭合复位，手术不显露骨折端，对局部的软组织没有剥离，复位后有利骨折端的稳定及愈合，使手术创伤小，操作简单，使一个复杂的开放手术变为一个简单的手术。DHS在设计上，符合股骨上段的生物力学特点，性能坚固，可以有效地控制弯曲和旋转，在骨端吸收、压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用，应为股骨粗隆间骨折首选的内固定方法［4］。拉力钉螺纹粗大，把持力强，钉板间滑动功能，使股骨颈部与股骨干部固定为一体，保持良好的颈干角，在人体负重时其滑动作用有效地增加了骨折端的刺激，有利于骨的愈合及塑形。本组病例除1例松动退出，其余均取得了良好的治疗效果。
　　2.3  手术体会  手术的质量直接决定术后恢复的效果，手术中笔者体会到应注意以下几个问题。（1）正确植入拉力钉是手术成功的关键。定位针与股骨干角度要用导向器打入，并且经导针测量套简钢板与股骨干外侧平行，以防内翻或外翻位植入。拉力钉的植入要一次成功，防止松动。常见的错误是拉力钉未经股骨颈的中下段达股骨头下，位置偏上；在用组合钻扩孔时前端晃动、钉道过大、导致螺钉松动；再者是没用丝攻，拉力钉拧入后多拧几圈，导致螺纹间骨小梁的破坏松动，再者是拉力钉过短，螺丝部分位于股骨颈的Ward三角区，没有把持力。用组合钻扩大股外侧皮质后改用手柄钻扩大，可以防止钉道过大，达头下密质骨小梁时会有明显阻力增加，防止穿透股骨头。（2）组合钻扩大股外侧粗隆下皮质时，要缓缓地磨，以防止大粗隆部骨质的纵型，骨干部下方皮质磨的要足够，防止套简钢板植入后不能紧贴股骨干外侧皮质。（3）术后早期适当制动和适度的功能锻炼甚为重要。术后丁字鞋可以防止下肢的旋转晃动，1个半月后扶双拐下地活动，尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折更应适当地推迟负重时间。

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　　1  吴在德.外.北京：人民卫生出版社，2001，871.
　　2  胡广.创伤骨科诊治失误与对策.北京：人民卫生出版社，2003，335.
　　3  顾力军，陈卫衡.粗隆间骨折三种方法的比较.骨伤，2004，17（9）：555-556.
　　4  吴有鲁，张勤中，冯庆生，等.股骨转子间骨折治疗方法的研究.中国骨伤，2004，17（4）：215-216.