食管功能检查的临床应用

关键词：食管测压检查 24小时食管pH监测
内容摘要：
目的 探讨食管腔内压力测定和24小时食管pH监测在临床的应用价值。方法 对四组不同的食管功能障碍的病人进行了食管功能检查。结果 从多方面探讨了食管功能检查在临床的应用，取得了十分满意的效果。 结论 研究结果证实了食管腔内压力测定和24小时食管pH监测是诊断食管功能性疾病最敏感和特异的检查方法，它可以获取许多放射学、内镜及其它检查方法难以得到的资料。 
论文内容：
食管功能检查是诊断食管良性疾病，特别是食管功能障碍性疾病的重要手段，国外已广泛应用于临床，国内近年也逐步开展。本文结合我们开展食管腔内测压和食管pH监测的体会报告如下。

检测方法
食管腔内压力测定采用低顺应性连续水灌注导管系统，测压管为四腔聚乙烯管。经鼻置入测压管后采用固定牵拉法确定食管下括约肌的位置，并测量其压力和松弛状态，而后测定食管体部对湿吞咽的反应。
    24小时食管pH监测采用带有双锑电极的导管经鼻分别置于食管下括约肌上方5cm和胃腔内，导管另一端与便携式记录仪相连，受测期间允许正常活动和饮食，但要求患者记录下饮食、症状发作及体位改变的时间。检测时间为24小时，记录的pH数据由机处理（Synectics分析软件）。食管pH<4.0定义为胃食管反流(GER)，监测指标为：①pH<4占总时间、卧位及立位时间的百分比；②GER的发生次数；③GER持续超过5分钟的次数；④最长反流时间；⑤DeMeester记分。胃pH>4.0定义为十二指肠胃反流。

临床应用
自1992年以来，我们共对101例患者进行了食管功能检查，临床主要应用于以下四个方面。
⑴比较不同抗反流的疗效：17例食管下段柱状上皮化（Barrett食管）患者于抗反流手术治疗前后进行食管测压和食管pH监测，另15例Barrett食管接受内科药物治疗前后进行了同样的检查。两组结果进行了比较（表1）。结果显示两组治疗前的食管pH监测均有较严重的病理性酸性反流，但经治疗后外科组82.4%反流得到完全控制，而内科组仅13.3%
反流彻底控制。症状消失率分别为70.6%和46.7%。研究结果客观评价外
科手术的疗效明显优于内科治疗。结果进一步提示各种抗反流治疗的效果均应通过24小时食管pH监测、内镜和临床表现作综合评价，以往的单纯根据患者主诉和临床表现来评价治疗方法的优劣是不可取的。
表1  内科组与外科组治疗前后食管功能检测的比较(s)
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    监测数据            内科组(n=15)                 外科组(n=17)
                    治疗前        治疗后         治疗前        治疗后
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食管压力测定
   LESP(kPa)       1.520.23     1.610.19      1.620.25    1.630.30
食管pH监测
  食管pH<4.0占 
    全部时间的%    30.2±8.9    23.1±2.7     34.3±8.3    9.7±5.1*# 
  GER次数         56.9±17.7   28.3±9.8*    67.2±12.5   17.9±10.7*
  DeMeester记分   65.3±23.1   34.2±10.1    70.1±21.0   18.0±10.9*#
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*P<0.05,与本组治疗前比较，#P<0.05,与内科组比较。

⑵诊断食管功能障碍性疾病，鉴别胸痛来源：10例临床表现为剧烈胸痛和吞咽困难的患者接受了食管功能检查。结果发现10例食管下括约肌压力（LESP）和松弛状态正常。全组均有不同程度的食管体部压力改变，其中6例表现为非蠕动性高振幅多峰收缩，全组平均食管收缩压为18.7kPa,并且收缩时间延长(>5.5秒)。4例仅表现为食管收缩时间延长。食管pH监测提示4例有病理性胃食管反流。10例胸痛均与心脏无关，最终诊断为弥漫性食管痉挛。结果证实诊断食管源性胸痛的首选方法为食管腔内测压，其诊断精确性和敏感性明显优于食管X线检查。其次食管pH监测也是必不可少的，因为食管源性胸痛的病因除食管运动障碍外，胃食管反流性疾病也占很大的比例。
⑶评价抗酸药物的作用：22例Barrett食管患者随机分为奥美拉唑治疗组和西咪替丁治疗组，食管功能检查和内窥镜检查分别于治疗前、治疗后1、4、8周进行。治疗前后的监测结果见表2。治疗前两组均有严重的胃食管反流和食管下括约肌张力下降。治疗后两组的食管下括约肌压力无显著改变，奥美拉唑组食管pH均恢复正常，胃酸得到有效的控制，4周后症状缓解率达77%，食管炎治愈率60%，而西咪替丁组的症状缓解率和食管炎治愈率均为50%。结果证明奥美拉唑的抑酸效应高于西咪替丁，治疗反流性食管炎的作用较强。研究也提示奥美拉唑虽然能够强烈抑制酸性反流，但它不能有效控制碱性反流，这是影响食管炎愈合的因素。

表2  奥美拉唑组和西咪替丁组治疗前后食管功能测定的变化(s)
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    监测数据             奥美拉唑组                    西咪替丁组
                    治疗前        治疗后         治疗前        治疗后
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食管压力测定
  LESP(kPa)        1.610.31     1.780.33      1.740.43     1.720.49
食管pH监测
  pH<4.0
    占全部时间%    23.8±10.0   0.7±0.3*##   16.3±8.3    7.7±3.4*
    直立位%        23.9±9.1    1.0±0.3*#    15.9±7.8    8.8±4.4
    平卧位%        13.3±8.9    0.3±0.2*#    16.1±10.7   6.0±4.0
  GER次数          82.9±22.7  11.3±4.0*##  70.2±20.5   49.2±14.3
  GER>5分钟次数    9.6±3.6    0.2±0.1**    7.6±2.6     4.4±2.0** 
  最长反流时间(分) 59.5±24.0  3.3±2.1*#    37.5±16.7   25.0±14.5
  DeMeester记分   73.2±30.1  3.2±1.1*      52.6±25.0   25.0±10.2
胃pH监测
  胃pH>4.0%       15.6±5.0   74.5±9.1*#     18.4±6.3     24.5±6.4
  胃内平均pH         1.5          5.7*#           1.5           2.1
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注: 与同组治疗前比较 *ｐ＜0.01，**ｐ＜0.05;与西咪替丁组比较 #ｐ＜0.01，
##ｐ＜0.05。
⑷判断其它疾病与食管功能障碍的关系：我们对37例胆囊切除的患者进行了术前、术后的食管功能检查（表3），结果发现胆囊切除术后食管下括约肌压力下降，但与术前比较无统计学意义。当应用食管下括约肌指数时，术后食管pH异常者该指数明显下降。食管pH监测表明术后胃食管反流明显增多，其中症状组的发生率为88%，非症状组为60%。胃内pH显示大于4的时间百分比明显高于术前，以症状组增加显著。研究结果提示胆囊切除术后的上消化道症状大多为食管源性的，其发生机理可能与食管下括约肌压力下降有关。

表3  胆囊切除前后胃和食管功能检测结果（s）
           n    LESP(kPa)    GER记分   胃pH>4占时间的%   食管炎   胃炎 
术前           2.050.09     15.22.1    9.22.0        8      8    13
 症状组    17  2.000.07     19.13.4    8.42.4        5      5     9
 非症状组  20  2.080.12     10.51.5    10.12.9       3      3     4
术后           1.910.12     34.25.2b   17.73.7      19b     23a   27a
 症状组    17  1.670.13     46.79.5d   29.67.3d      13c     14    15
 非症状组  20  2.290.11     23.54.0    10.63.8       6      9    12

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aP<0.05,bP<0.01,与术前比较。cP<0.05,dP<0.01,与术后非症状组比较。讨论
食管功能检查的临床应用是广泛的、多方面的。本研究采用食管腔内测压和食管pH监测技术，从多方面探讨了食管功能检查在临床的应用，取得了十分满意的效果。研究结果证实食管腔内压力测定和食管pH监测是诊断食管功能性疾病的最敏感和特异的检查方法，它可以获取许多在放射学、内镜及其它检查方法难以得到的资料。
食管压力测定是食管运动机能异常的标准检查技术，它直接通过测定食管括约肌和食管收缩功能来诊断食管功能性疾病，具有很高的特异性，临床主要应用在：①研究食管运动障碍性疾病的病理和生理机制；②诊断食管运动障碍性疾病；③评价药物或外科手术的效果[1]。
食管pH监测是诊断胃食管反流疾病的“金标准”[2]， 临床可用于：①胃食管反流的定性和定量诊断，特别是对内镜及钡餐检查阴性患者更有意义，还可区分不同体位发生的胃食管反流，辨别影响胃食管反流的因素[3]；②客观评价内科或外科胃食管反流性疾病的疗效或不同胃食管重建方法对术后胃食管反流的影响，还可以比较不同药物对胃食管反流及胃酸分泌的影响，指导合理用药[4]；③鉴别胸痛的来源：食管源性胸痛和心源性胸痛仅靠临床症状很难鉴别，这不仅因为两者的症状极为相似，而且因为两者常互为因果。目前已有食管pH和压力以及心电图同步监测装置，可记录24小时内三者的动态变化，从而了解食管功能变化与心电图改变之间的内在联系[5,6]；④研究胃食管反流和慢性肺部疾病以及咽部疾病的关系：临床研究已证实慢性肺及咽喉疾病常同时合并存在胃食管反流。食管pH监测，特别是双电极pH同步监测系统可将两个电极分别置于食管上括约肌及食管下括约肌上方，判断胃食管内容物是否通过食管上括约肌进入咽喉引起呛咳或误吸，用于鉴别呼吸道症状是否与胃食管反流相关[7]；⑤研究婴幼儿猝死、窒息、生长停滞及反复呕吐的原因[8]；诊断胃食管碱性反流：近年来胃食管碱性反流引起了临床的重视。有研究证实酸性反流、酸碱混合反流和单纯碱性反流均可引起食管炎[9]。因此，食管pH监测，特别是胃食管pH同步监测装置将推动碱性反流的研究更深一步。目前国外已生产了一种称为24小时胃内胆红素含量测定仪（Bilitec 2000），其原理是利用纤维光学测定系统作为探头放入患者食管下段（括约肌上方5cm），每15秒钟记录一次胆红素吸收情况，从而分析胃食管反流物内胆汁的含量。这是一种定量分析方法，对胃食管碱性反流的诊断有重大意义[10]。
我们仅在有限的几个方面对食管功能检查的临床应用进行了研究和探讨，希望能唤起同行的关注，重视食管功能性疾病的研究，在有条件的应建立食管功能检查室，尽快开展这项研究，早日赶超国际水平。