输卵管残端妊娠1例误诊分析

        异位妊娠为受精卵在子宫腔以外着床，习称宫外孕。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右。
        1 病例
        病人  32岁 已婚因右下腹痛伴呕吐1日于2007年6月23日急诊入院，病人1日前无明显诱因出现右下腹持续隐痛、伴恶心、轻微呕吐及轻度肛门坠胀感，急来我院就诊。门诊以腹痛寻查因：黄体破裂。收入妇科，起病以来无畏寒、发热、无阴道流血。病人末次月经为2007年5月18日，有慢性阑尾炎史多年，未行手术。月经史：12 经量较多，无痛经。婚育史：已婚、孕2产1。2年前因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管切除术。1999年顺产一男活婴。2004年，人工流产一次，近几年未避孕、未怀孕。查体：体温37℃、脉搏88次/分、呼吸20次/分、血压90/60毫米汞柱、急性痛苦面容、发育正常、双肺呼吸音清、心率88次/分无病理性杂音、腹部无膨隆、右下腔压痛、反跳痛不明显 、移动性浊音阴性。妇科检查：外阴道无异常、后穹窿不饱满、宫颈光滑、抬举痛可疑、子宫前位、正常大小、右侧附件区压痛阳性、未扪明显包块、左侧附件正常、阴道后穹窿穿刺未穿出不凝固血液。实验室及辅助检查：血红蛋白106g/l、白细胞11.2×109/l、中性0.77、尿绒毛膜促进性腺激素（HCG）（±）。B超提示：子宫及双侧卵巢正常、右侧输卵管正常、未见盆腔积液。入院诊断;急性附件炎，经过两日抗炎治疗，病情未得控制。于第三日晚病人右下腹持续疼痛加剧，当时无发热、伴呕吐1次、为胃内容物、腹部压痛加剧。遂请外科会诊，考虑为慢性阑尾炎急性发作，转普外科行急诊手术，术中见盆、腹腔暗红色、积血约为500ml、阑尾稍充血水肿、无坏死征象。遂于台上请妇科急会诊，延长切口，探查腹腔。见：子宫正常大小，右侧卵巢正常，右侧输卵管缺如，右子宫角原输卵管峡部残端部见1.5cm×1.5cm×1.0cm的紫蓝色包块、上有约0.3cm破裂口、有活动性出血，左侧附件无异常。行右子宫角包块切除及右子宫角部楔形切除，切开包块见绒毛。常规缝合，本例最后诊断：右侧输卵管残端妊娠。
        2 讨论
        输卵管妊娠的发生部位以壶腹部居多，病因包括炎症、输卵管手术、放置宫内节育器及辅助生殖技术、避孕失败、输卵管发育不良或功能异常等。输卵管妊娠约有20-30%的病人无明显停经史，HCG测定阳性率高达80-100%，但β-HCG阴性者仍不可能排除异位妊娠。单凭B超现象诊断早期异位妊娠可能发生错误。阴道后穹窿穿刺在无内出血，或内出血量很少，血肿位置较高或直肠子宫陷凹，有粘连时可能抽不到血液，因而后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠的存在。曾有过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性仍然较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，无论何种手术（输卵切除术或保守性手术）术后输卵管再次妊娠的发生率为10%-20%。输卵管绝育手术后形成输卵管瘘或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。尤其是腹腔下电凝输卵管绝育，输卵管成型术（如输卵管吻合术、输卵管开口术）等手术，使不孕病人有机会获得妊娠。同时也有发生输卵管妊娠的可能。经验教训：临床因输卵管妊娠行输卵管切除时，应尽可能行输卵管全切术，以防其残余部再次妊娠。遇右侧输卵管异位妊娠术后有右侧腹痛的育龄妇女，应仔细检查，密切观察，以防误诊。本例误诊的原因在于忽略了输卵管异位妊娠术后仍有发生输卵管残部妊娠的可能。加之临床医生观察病情不细心，临床经验不足。本例患者腹痛加剧后应再详细妇检，后穹窿穿刺，急检血HCG，与之前进行对照分析，6同行们引以为戒。