衷诚伟教授治疗婴儿巨细胞病毒肝炎的经验
【摘要】 近年来巨细胞病毒感染呈上升趋势，而且年龄愈小，其易感染性愈高，症状也愈重。肝脏炎症严重者可产生肝纤维化、胆汁淤积、胆道狭窄梗阻甚至闭锁、肝硬化等不良后果。中医属于“胎黄”“胎疸”“黄疸”“癥瘕”等范畴。本病比较棘手，西医仅给予抗病毒药和保肝退黄对症处理，效果不十分理想。衷诚伟教授潜心研究婴儿巨细胞病毒肝炎20余年，采用中医中药治疗，辨证施治，因人而异，清热利湿、祛毒退黄是其用药基本法则，阳黄责之于湿热毒，阴黄责之于寒湿毒;黄疸较深或不易退者，善用大黄;肝脾肿大明显，桃仁、红花、赤芍为必用之药。中药内服与外用相结合，处方时时顾护脾胃和正气，收效甚佳。
【关键词】 衷诚伟; 中医学家; 肝炎，病毒性，人/中医药疗法; 巨细胞病毒感染; 黄疸; 婴儿
巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)感染是婴儿肝炎的重要病因之一，据报道48.19%～78.3%的婴儿肝炎患儿有CMV感染证据。CMV感染常引起多脏器损害，尤以CMV肝炎常见，临床以出生后黄疸消退延迟，或不退，或逐渐加重，伴肝脾肿大，肝功能异常，肝脏炎症严重者可产生肝纤维化、胆汁淤积、胆道狭窄梗阻甚至闭锁、肝硬化等不良后果[1，2]。中医属于“胎黄”“胎疸”“黄疸”“癥瘕”等范畴。本病治疗比较棘手，西医仅给予抗病毒药和保肝退黄对症处理，如干扰素、无环鸟苷等，效果不十分理想。更昔洛伟虽是一种广谱抗DNA病毒药物，但长期使用可出现骨髓抑制，表现为白细胞和血小板下降，还可出现肝肾功能损害。已故全国名老中医、中医儿科专家衷诚伟教授潜心研究婴儿CMV肝炎20余年，采用中医中药治疗，辨证施治，因人而异，收效甚佳。现将其经验介绍如下。
1 胎毒、湿热是致病因素，瘀滞是病理基础
近年来CMV感染呈上升趋势，而且年龄愈小，其易感染性愈高，症状也愈重。主要的感染途径为：(1)先天感染：经过胎盘或宫颈感染胎儿;(2)产时感染：出生时经产道吸入被病毒污染的分泌物;(3)获得性感染：生后母乳排毒，哺以带毒母乳。由于CMV对肝胆亲和力强，受感染后，可引起肝细胞巨样变，致使毛细管狭窄，胆汁疏通受阻，炎性细胞浸润，肝功能出现异常。一般出生后2周内出现症状，黄疸不严重时常被误诊为生理性黄疸延迟。由此衷教授认为，本病的发生与胎毒密切相关，或产时、产后感受湿热邪毒而致。
“胎黄”“胎疸”“黄疸”等病候，古代医家有许多论述。《诸病源候论小·儿杂病诸侯·胎疸》指出：“小儿在热，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也。”《幼科铁镜·辨胎黄》云：“胎黄由妊母感受湿热，传于胎儿，故儿生下，面目通身，皆如金黄色。”《证治准绳·幼科》说：“此胎黄之候，皆因乳母受湿热而传于胎也”。此类患儿皮肤因黄色鲜明，常伴热象，故属阳黄之候。《临证指南医案·疸》说：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，侵淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”此类患儿皮肤因黄色晦暗，精神疲乏，故属阴黄之候。衷教授指出：小儿禀赋不足，湿热毒邪蕴结肝经日久，脉络阻滞，多伴有肚腹胀满、腹壁青筋、肝络瘀阻、瘀积发黄等瘀血之象。正如《张氏医通·黄疸》说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”。湿热毒内郁肝脾，气机阻滞，血行不畅，渐成瘀积痞块，导致肝脾肿大。若热毒炽盛，内攻脏腑，外窜肌肤，邪正交争，则黄疸迅速加剧，可出现神昏抽搐等危象。
2 清热利湿、祛毒退黄、消积化瘀是治疗本病的关键
婴儿CMV肝炎的湿热毒邪主要侵犯于中下焦肝胆脾胃，故袪邪的途径主要是从大小便而出。二便气机不雍，邪毒出路通畅，黄疸自可迎刃而解。因此，清热利湿祛毒退黄是治疗用药的主旋律，贯穿于本病治疗的始终。由于新生儿五脏六腑成而未全，形气未充，脾运不健，加之孕母感染CMV，内蕴邪毒，传于胎儿，致胞胎失养，胎儿先天禀赋不足，阳气虚弱，或因治疗不当，过用寒凉药物，损伤阳气，脏腑机能低下，胎毒湿热内蕴，气机不畅，肝脾络脉瘀阻，易致肝脾肿大，故消积化瘀是治疗本病变通的关键。
衷教授指出：当孕母体内湿热较重传致胎儿，则发病时湿热熏蒸证候多见，此时热象明显，皮肤黄疸鲜明，尿色深黄味臊，病情相对较急，治宜清热利湿退黄解毒为主。治疗不当或失宜易生变证，如黄疸动风证，可见黄疸持续加深，口角抽动或全身抽搐，或精神萎靡，嗜睡，甚则前囟隆起，角弓反张，指纹青紫，急以清热解毒退黄处之;如邪实正虚，黄疸虚脱证，可见黄疸数天内急剧加重，面色苍黄浮肿，气促神萎，昏睡，不吃不哭，四肢厥冷，脉微欲绝，当急投参附汤或参芪扶正注射液大补元气，温阳固脱救之;若患儿热象不显，起病相对缓慢，表现阴黄，发病多与正气不足，或寒湿内甚有关，该型患儿易或合并淤积型黄疸，肝脾肿大明显，治宜健脾益气利湿退黄，佐以化瘀消积。
小儿脾胃虚弱，使用祛湿药不应过燥，清热药不可大寒，以免燥烈伤阴，苦寒败胃，克伐正气，处方时注意正邪兼顾。肝脾肿大是常见症状，由湿热之邪阻遏日久，肝脾络脉瘀阻所致。用药时切记，疏泄化瘀不可太过，以防损伤正气，必要时可加扶正之品。
总之，临证时谨守病机，灵活变通。疾病之初，正气尚可，治宜祛邪为主，或攻补兼施;当黄疸进行性加重，体质逐渐下降，正气不足，则治宜扶正为主，兼以除邪。根据观察，大多数患儿用药1个月左右，黄疸基本消退，3个月左右，肝功能恢复正常。另外，值得一提的是，由于本病大多数被感染的胎儿出生时多为隐性感染，发病者还是少数，但有的感染者在一两年后可发展为心血管、神经系统的损害而留下后遗症，据统计发病越迟，后遗症可能越多，所以对于发病晚者，治疗用药最好坚持在半年以上，以减少后遗症发生。
3 辨证用药特点
中医认为本病的发生与胎毒湿热有关，因此，衷教授认为清热利湿、祛毒退黄是其基本法则，并随具体病理变化和个体体质差异不同而有所侧重。基本处方是：茵陈、田基黄、金钱草、白术、茯苓、赤芍、甘草，方中强调祛邪而不忘顾护脾胃。衷教授认为，临床辨证时要抓住患儿的主要症状，如阳黄为主者，病因常责之于湿热毒;症状以阴黄为主者，病因常责之于寒湿毒;黄疸发展慢且深，肝脾肿大明显，病因则之于正虚血瘀;疾病后期，常表现为虚实夹杂，或正虚为主，或邪实为主，病情错综复杂。黄疸较深或不易退黄者，必用大黄通便利胆，便秘者大黄后下。肝脾肿大明显，为瘀滞所致，桃仁、红花、赤芍为必用之药，亦可早用，以利祛瘀消痞，一般可用至肝脾肿大恢复正常为止。黄疸基本退清，体质较弱，舌苔不腻，即可合用益气扶脾生血之药，如党参(或人参)、黄芪之属或异功散合桃红四物汤之类加减。
下面兹介绍CMV肝炎的几种常见证候用药。
(1)湿热熏蒸证：此证临床较常见，早期易与生理性黄疸延迟相混淆。面目皮肤发黄，颜色鲜明如橘色，或发热，大便秘结，小便深黄，舌红，苔黄腻，指纹紫。用药时应分清湿偏重与热偏重证型，若黄色鲜明、发热口渴、腹满尿臊深黄、大便秘结、舌红苔黄则证属热重于湿，基本方加黄连、大黄、虎杖、龙胆草清热利湿;肌肤发黄、低热缠绵或不热、大便溏薄、苔白腻、指纹暗，则为湿重于热，基本方加猪苓、滑石通利小便。
(2)寒湿阻滞证：面目皮肤发黄，颜色晦暗，精神疲倦，四肢欠温，纳少易吐，大便溏而灰白，小便短少，舌淡，苔白腻，指纹色淡。基本方加干姜、桂枝、党参、大黄、薏苡仁、车前草，以健脾温中通阳利尿。
(3)瘀积发黄证：面目皮肤发黄，颜色渐深而晦暗无华，右胁痞块质硬，腹部胀满，青筋显露，皮肤或有瘀斑，或衄血，唇色黯红，舌见瘀点，苔黄，指纹紫滞。基本方加柴胡、枳壳、桃仁、当归、川芎、红花、牛膝、大黄。寓疏肝活血祛瘀，消肝脾肿大，以利黄疸消退，即所谓“治黄先治血，血行黄自却”之意。
4 重视外用药
对腹大、肝脾肿大者衷教授常选用理气散结类中草药外敷，如三棱、莪术各5 g，芒硝25 g，甘遂1.5 g，鲜洋葱10 g等粉碎，与适量面粉同适量陈醋搅拌成黏性的薄饼状，外敷于两胁肝脾区和腹部，以帮助腹部脏腑血液循环，促进肝脾的缩小和胃肠道的蠕动，从而改善消化道功能和胆汁的排泄，缩短病程，鼓舞正气，有利康复。胁部腹部有许多穴位，是肝胆脾胃经脉所过之处，脏腑正常功能的发挥有赖于经络的贯通，气血的运行，经络的协调。所以，药物的外敷具有不可低估的价值，实践检验是行之有效的。婴幼儿皮肤细嫩，为防止外敷药损伤，敷药前可外搽适量茶籽油或凡士林保护皮肤。一般用药外敷20～30 min后，肛门排气增多，或大便排除增加。每次敷贴1～2 h即可，每日1～2次。
5 典型病例
范某，男，出生132 d，体质量4.7 kg，广东河源人，2006?03?17一诊。患儿8个半月早产，出生体质量2.76 kg，出生后9 d，皮肤呈现黄疸，时溢乳，精神变差，饮食减少，不发热，在当地门诊以生理性黄疸处理，服药1周，病情未见改善，且黄疸进行性加重，尿黄也逐渐加深，粪便颜色变浅，间断出现白陶土样大便，体质量下降，于2006?01?20在当地医院住院治疗。检查：丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)194 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)218 U/L，总胆红素306 μmol/L，直接胆红素254 μmol/L，总胆汁酸156 μmol/L，血清人巨细胞病毒(Human cytomegalorvirus，HCMV) DNA载量106拷贝/mL，血清抗?CMV?IgM(+)，抗?CMV?IgG(+)。腹部B超：肝脏中度肿大，肝内回声弥漫性增强，质地变硬;脾脏轻度肿大，胆管不全梗阻。甲、乙和丙型肝炎抗体均(-)。诊断：婴儿CMV肝炎。西药使用更昔洛伟、护肝退黄和对症处理等措施治疗5周后血液化验复查：ALT 187 U/L，AST 221 U/L，总胆红素295 μmol/L，直接胆红素232 μmol/L，总胆汁酸160 μmol/L，血清HCMV DNA载量106拷贝/mL，各项指标改善不明显。家属要求出院服用中药。现症见：精神不振，形体消瘦，哭声细弱，全身发黄，颜色不鲜如铜绿，大便浅黄，尿色深黄如浓茶，腹大纳呆，目光无神，肝脾肿大质稍硬，肝肋下3.5 cm,舌苔淡，苔白厚腻，指纹淡滞。中医诊断：胎疸(阴黄)、癥瘕;证属寒湿阻滞夹瘀;予中药健脾温中，化湿退黄，散瘀消积。选用茵陈理中汤(《张氏医通》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。处方：茵陈6 g，干姜3 g，党参6 g，白术5 g，田基黄8 g，金钱草10 g，醋柴胡4 g，麸炒枳壳4 g，焦山楂8 g，桃仁4 g，酒当归2 g，红花3 g，苍术4 g，砂仁2 g，炒栀子3 g，熟大黄4 g。每日1剂，第1次加水150 mL，煎煮30 min，煎至30 mL;第2次加水100 mL，煎煮20 min，煎至30 mL。2次煎煮药液合并，每日分3次口服。
另外选用三棱5 g，莪术5 g，芒硝25 g，鲜洋葱10 g，甘遂1.5 g粉碎，与适量面粉同适量陈醋搅拌成黏性的薄饼状，外敷于两胁肝脾区和腹部，每日1次。
2006?03?27二诊。精神好转，哭声响亮，全身黄疸颜色较前减退，大便每日三四次，白布浸尿后呈淡黄色，腹围减小1 cm，饮食增加，偶溢乳，目光有神，肝脾仍肿大但质变软，舌苔淡白，苔薄腻，指纹淡滞。药已见效，脾脏阳气来复，寒湿渐退，继用原方减苍术、砂仁，加赤芍4 g，丹参5 g，再进10剂。外用敷治法不变。
2006?04?07三诊。黄疸显著减轻，神情活泼，大便每日两三次，小便稍黄，食欲佳，不溢乳，体质量增加0.5 kg，腹不胀，肝脾肿大缩小，肝肋下2.5 cm，质软，舌质淡红，苔薄白，指纹淡紫。血液化验检查：ALT 57 U/L，AST 84 U/L，总胆红素126 μmol/L，直接胆红素95 μmol/L，总胆汁酸71 μmol/L，血清HCMV DNA载量104拷贝/mL，血清抗?CMV?IgM(±)，抗?CMV?IgG(±)。腹部B超：肝脏轻度肿大，肝内回声正常;脾脏轻度肿大，胆管不全梗阻消失。嘱家属继服上方，减干姜、炒栀子、田基黄、金钱草，加鳖甲4 g，黄芪8 g，14剂。停用外治法。
2006?04?21四诊。黄疸消失，饮食正常，面色红润，尿色清，体质量增加至5.9 kg，舌质淡红苔薄，指纹淡红略紫。病情稳定，效果明显，在2006?04?07处方基础上减醋柴胡、红花、熟大黄，加茯苓4 g，甘草2 g。继服14剂。
2006?05?15五诊。各种生化指标化验正常，血清HCMV DNA载量103拷贝/mL，血清抗?CMV?IgM(-)，抗?CMV?IgG(-)。腹部B超：肝脾脏大小正常。为巩固疗效，继续服用2006?04?21的方剂，隔日服1剂，连用30 d。
随访半年症状未复发。2006?12来院复查，血清HCMV DNA载量102拷贝/mL，血清抗?CMV?IgM(-)，抗?CMV?IgG(-)。
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[1] 中华医学会儿分会感染消化组.巨细胞病毒感染诊断方案[J].中华儿科杂志,1999,37(7)：441.
[2] 董永绥.婴儿巨细胞病毒性肝炎(上)[J].临床儿科杂志,2006,24(1)：74?77.
