关于全民医保目标下医疗保障制度的底线公平问题初探

                     作者：王欢　苏锦英　闫磊磊　张亮　

　　[关键词]医疗保障　全民医保　公平　底线
　　[论文摘要]全民医保目标提出之前，我国医疗保障体系的公平性问题主要集中于制度在不同人群中的缺失。全民医保不仅需要实现医疗保障制度的全民覆盖，同时还提出了全民公平受益这一深层次要求。因此，多种医疗保障制度的建立与并存扩展了医疗保障语境下的公平视角，底线公平因而成为一种适宜的理念。底线的提出，基于人们健康权利的平等与一致性。底线公平的理念强调政府的基本责任在人群中的普惠性，同时将公平与效率统一起来，承认一种有差异的公平。底线公平理念有着制度建设中的现实性和前瞻性双重意义：在当前多种医保制度差异较大，公平性不足的情况下，用此理念均衡不同的制度，未来用此理念对责任进行明确，则可以减少由福利刚性给政府和社会带来的压力。
　　公平始终是社会发展中的热点话题，当我国社会从单纯追求发展，全面转向以发展观为指导，以构建和谐社会为目标的发展模式之后，社会领域中的公平性话题更加引人注目。作为社会保障制度之一的医疗保障制度，维护公正是其存在的本质要求与理念基础。回顾我国医疗保障体系的建设历程，不难看出，这是一个阶段性、片段式的制度建立过程，由此造成了我国医疗保障体系长期呈现出一种碎片式的制度结构，与公平性目标相距甚远。伴随着全民医保目标的提出且付诸实践，这种公平性不足的状况正在得到改善，此时，一个有意义且重要的议题悄然形成：在全民医保的目标下，该用一种怎样的视角和理念来审视与塑造整个医疗保障体系?在此方面进行的思考与探索，将有益于这场医疗保障制度的改革的根本目标实现。
　　1全民医保目标提出之前我国医疗保障体系的公平性问题
　　长期以来，对我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，一个主要的症结表现为医疗保障制度的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，出现了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡合计有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的被调查居民没有任何医疗保幛，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，医疗保障制度缺失的严重情况可见一斑。
　　我国的医疗保障体系是面向不同的人群而逐步发展起来的，这个跨度相差十几年的改革历程，是一个受益人群由小到大的过程，同时也成为我国医疗保障体系公平性不足的现实见证。我国城镇职工基本医疗保险起步最早从1994年的两江试点至今，该制度覆盖人群达到1亿6千多万。但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员并没有被纳入进来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然在不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏了单位筹资这一个关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”这一限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段。该制度的目标人群虽然明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，广大劳务工成为城镇与农村医疗保障制度的边缘人群，我国医疗保障制度再次出现真空地带。与农村居民相比，城镇非从业的居民游离在医疗保障制度之外的时间更长，直到2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，79个城市被指定为城镇居民基本医疗保险制度的试点城市，才使局面有了转机。
　　2全民医保目标提出的背景及内涵要求
　　全民医保目标的提出，是对医疗保障制度长期在某些人群中缺失作出的呼应。该目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论。从此，的卫生体制改革走到了新的转折点，建立“全民医保”制度作为一种思路与目标，积极地参与到这场改革讨论中，并逐渐成为主流声音，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的出台，标志着全民医保目标得到了我国政府的认可。
　　也许正是由于全民医保提出于一个改革情绪激荡的社会背景下，更需要对这个词语的理解进行归纳与统一。什么是全民医保?从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。2005年医改酝酿之初，人们对全民医保的理解尚不统一，结合着不同的医改思路，有人将其理解为全民基本医疗服务，有人将其理解为全民医疗保险，，直到2O07年国家开展城镇居民基本医疗保险试点，全民医保才基本上被统一理解为“人人享有基本医疗保障”，但是随之而来的是人们很容易将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于全民医保。事实上，用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标，二者也并不等同。全民医保的目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中又新增了一项保险制度。
　　医疗保障制度向无保障人群的扩展，既完成了医保制度种类和数量上的变化，更是意味着一场医保体系的质变已经发生。全民医保的潜在涵义指的是，这是基本医疗保障在人群中的普惠，应当将其视为实现公共服务均等化的过程。其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准。人人享有医疗保障制度，这只是全民医保的第一个阶段的目标，也是我国当前的努力方向。然而在每个人都获得一种医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从不同制度中受益，这应当是全民医保所提出的更高阶段的目标。
　　虽然城镇居民医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计初步判断，三种制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，以20O6年郑州市在岗职工年平均工资18861元的标准来看，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用1886元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度的筹资标准则为每人每年9o元载330元，新型农村合作医疗制度每人每年筹资50元，其间差异，可见一斑。筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在4o％左右。
　　3公平视角的扩展
　　全民医保目标的提出，除扩大了制度保障的人群之外，也扩展了评价制度公平的视角：过去关注的是某一种医疗保险制度内不同人群的公平性问题，而在差异性客观存在的多种制度并存的现实背景下，则需要尽量淡化制度间的界限，面向整个人群来思考保障体系的公平性问题。面对我国实现全民医保的必然趋势和多种制度之问存在差异的现实情况，有必要反思我国医疗保障：制度的基本指导理念。
　　和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现全民医保的目标：按照人群的不同特征形成不同的制度，而后又因为不同的制度设计，将各制度下的人群进一步差异化。如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。
　　缺乏合适的公平理念作为指导，是我国医疗保障制度建设中的硬伤。在整个医疗保障改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不是独立的社会保障制度变革。在《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，指出“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限性，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。 　　一个制度的建立，首先需要在价值观上进行判断和作出选择。令人遗憾的是，当前人们都是从社会保障体系的工具价值一认为社会保障的建立“可以对过程做出富有成效的贡献”的角度出发来认识建设社会保障体制的必要性和紧迫性，这样的一种分析思路仅把社会保障体制当成一种“手段”，忽视了其建立本身就是“目的”，这是一种明显的工具价值观。而事实上，按照阿马蒂亚·森的观点，发展是“扩大人们享受的真实自由的一种过程”，“扩展自由是发展的首要目的和主要手段。它们可以分别称作自由在发展中所起的‘建构性作用’和‘工具性作用’，建构性作用是关于实质自由对提升人们生活质量的重要性。”因而，基于工具性价值观的医疗保障制度建构理念由于在认识上的片面性而难免会影响甚至阻碍适宜的公平视角的形成。
　　受到制度视角的局限性，人们在对医疗保障制度公平问题的进行研究与思考时，往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其作为社会保障制度的本质属性，公平视角显得微观有余而宏观不足。本文认为，全民医保目标的提出，意味着将保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，需要有更多的目光从某一制度投向多种制度组成的保障体系，对其公平性的审视也值得从系统的角度来权衡制度之间的差异。目标之下的公平至少可以分为两个层次：首先通过建立新的保障制度，解决人们“有或无”制度保障的问题；进而多种制度之间保障力度的“强或弱”的比较问题。
　　4底线公平理念——全民医保目标下的公平理念
　　如前所述，我国的全民医保目标正在通过建立多种不同的医疗保险制度而逐步实现，面对这样一个多元化的复杂的医疗保障体系，需要一种富有弹性的公平理念，用以均衡发展和评价该体系，本文认为，底线公平理念恰是适用于全民医保目标下的公平理念。
　　目前“底线公平”在为数不多的中作为一种诉求出现，代表着社会公正的一个重要利益协调原则，主要与“社会保障”、“”等研究结合起来，但尚未形成一个统一的概念以及完善的理论体系，但是，这并不影响在医疗保障乃至更广泛的社会保障语境下谈论它。在社会保障的语境下，“底线公平”中的“底线”被认为是全社会除去个人之间的差异之外，共同认可的保障基线，是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。而这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”。如果映射到医疗卫生领域，底线可以理解为人们的基本医疗需求，正如我国目前建立的几种医疗保障制度，都是一种强调“基本”的制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。
　　虽然在制度的具体设计和操作中，人们更容易想到的是“底线”的数量化表现形式，如界定底线所要求的服务(保障)内容、范围和标准等，尽管这种量化又常常是困难的，并且受到财政水平的显著影响。然而本文认为，在操作上探讨如何清晰划定“底线”固然重要，但在现阶段，在理论上的探讨则显得更为迫切和具有意义。
　　首先，底线公平的理念强调政府的基本责任。“底线公平”不是就保障水平高低的意义而言的，而是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”。“底线公平”在人群中直接对应的是必需的基本权利，在政府方面直接对应的则是责任的不可逃避性，是刚性的责任底线。
　　可以这么理梓，底线公平理念通过对医疗保障的责任进行层次上的划分，进而在保障的水平和内容上体现出“有差异性的公平”。在新型合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴。以新型农村合作医疗制度为例，从2003年至今，政府对参保农民的财政补贴标准逐年提高。即使是刚进行试点的城镇居民基本医疗保险制度，政府同样也给参保人以补贴，并且更为弱势的城镇居民(如儿童、老人、残疾人等)还可以获得基准水平之上的更多政府补贴。在这个角度上可以认为，政府的责任在这两种制度中的同时表达，维持了制度问的一个基准的公平状态。
　　其次，底线公平理念摒弃了公平与效率绝对对立的思路，将公平与效率最大程度地统一起来，是一种“有差异的公平”理念。该理念始终强调的是有差异的个体在某些必要的保障需求方面具有的一致性，也指出了政府责任应当保证这种一致性的需求。因而，它并不片面强调毫无差异的人人均等，而是在承认绝对差异存在的前提下，追求基准水平上的公平。以公平为根本出发点与最终落脚点，但是又通过提出“底线”概念来限定公平的程度，此时，它不仅仅是一个公平的理论，更应当被视为一种制度理论和政策理论。
　　底线公平理念有着制度建设中的现实性和前瞻性双重意义。在当前不公平指向颇多的医疗保障体系内，引入底线公平理念，有助于判断多种制度并存形成的差异的合理与否，有助均衡制度之间的过大差异，避免造成的制度性不公平，有助于实现真正意义上的全民医保目标，此为当前全民医保实施中的现实指导意义；从医疗保障制度的可持续性角度考虑，底线公平理念实质上是界定了有限的政府责任，对底线之下的保障政府责无旁贷，而超出底线的保障则由国家、社会、个人共同承担。由此在刚性极强的保障制度中增加了以底线公平理念为基础的柔性调节机制，提高了保障制度的可持续性，避免单方面过度强调政府的无限责任而导致福利危机局面，使得医疗保障制度在维护底线公平的基础上可以持续发展。
　　综上，如果将底线公平理念引入目前我国多种制度并存的医疗保障制度，加上全民医保目标的宏观视角，就使得各自独立的多种医疗保障制度统一于一个体系中，制度之间具有了彼此呼应的必要与可能。这至少提示了人们，虽然不同的人群被纳入了不同的医疗保障制度，但是由于人群有共同的基本的需求，那么制度之间就可能存在底线公平状态，并且这种公平是值得追求和评价的，底线公平因此可以作为多种制度之间的公平理念。