肝动脉化疗栓塞联合多极射频消融治疗肝癌

                             作者：刘卫东 海力森 康力 纪胜利 李新星

【摘要】  目的  探讨经肝动脉局部化疗栓塞术（TACE）联合多极射频消融（RFA）术肝癌的疗效。方法  20例肝癌的DSA表现与CT或MRI检查结果。采用微导管超选择插管栓塞。术后一月复查CT，20例患者病灶的碘油聚集均不良，应用RFA治疗，三个月复查。 结果  TACE术后病灶明显缩小，肿瘤仍有活性，行RFA术后三个月复查，肿瘤局部控制率为98.9%。 结论  DSA对肿瘤血供丰富，经过多次TACE术治疗。RFA术是肝癌的有效的治疗方法，是TACE术后疗效最佳的理想选择。
【关键词】  肝癌  肝动脉局部化疗栓塞术  多极射频消融术
【Abstract】 Objective: To investigate the local chemotherapy by hepatic artery embolization (TACE) combined a multi-polar radio frequency ablation (RFA) for the treatment of liver cancer.  Methods:20 cases of liver cancer in DSA performance and results of CT or MRI examination. The use of micro-embolization superselective catheterization. Review by CT after one month, 20 patients had lesions of lipiodol accumulation poor application of RFA treatment, review after three-month.  Results:The result of significantly reduced lesions after TACE, the tumor is still active, the three-month review after RFA, local tumor control rate was 98.9%. Conclusion: DSA rich blood supply to tumor after TACE for the treatment several times. RFA liver surgery is an effective method of treatment.After TACE is the ideal choice for the best effect.
【Key words】 hepatocellular carcinoma  hepatic artery embolization chemotherapy  multipolar radiofrequency catheter ablation
        肝癌在我国发病率很高,约占世界病例的45%，该病病程短、进展快、病死率高，我国每年约13万肝癌患者死亡[1]。传统的治疗对于原发性肝癌的疗效很差，远未达到治疗的效果。肝癌的TACE术治疗已取得良好疗效。随着肝癌早期诊断水平的不断提高，经肝动脉内微导管超选化疗栓塞技术的应用，使肝癌介入治疗的疗效得到进一步的提高[2]。多极射频消融术（RFA）是近年来起来的新技术，对肝动脉内微导管超选化疗栓塞（TACE）后再行多极射频消融（RFA），有更好的疗效，是一种很有前景的治疗方法。
        自2007年12月至2009年7月，我科对巨块肝癌行2-3次微导管超选局部化疗栓塞术后，采用北京为尔福公司生产的WE7568多极射频肿瘤消融仪，对20例肝癌病人进行20次射频消融术治疗，取得了初步的经验和满意的效果。
        1  材料和方法
        1.1  材料
        1.1.1  病例  所有20例患者均是2-3次微导管超选局部化疗栓塞术后复查肿瘤仍有活性，而经动脉化疗栓塞术再无法有效的控制肿瘤，进而选择结合多极射频消融术进一步治疗肝癌。
        1.1.2  临床资料  20例经影像学MRI或增强CT检查确诊肝癌患者，AFP检查都＞300ug/L，均为男性44-68岁，平均56岁。所有患者均无门静脉癌栓，无肝外转移。
        1.2  方法
        1.2.1  局部化疗栓塞术（TACE）  所有患者均首先明确无局部化疗栓塞的禁忌证后行超选性肝动脉化疗栓塞，化疗栓塞用药方案：卡铂、比柔吡星、丝裂霉素三联化疗灌注。栓塞应用超液化碘化油混合比柔吡星、丝裂霉素的乳状液。
        所有患者的栓塞均为饱和栓塞即肿瘤的周边门静脉小分支显影，术后给予保肝、止痛、水化等。术后一个月或一个半月复查CT以评估栓塞的疗效。
        1.2.2   20例患者在栓塞后复查DSA、MRI或CT结果提示肿瘤仍有活性，患者均在CT引导下行多极射频消融术（FRA）。我们采用北京为尔福公司研制的WE7568多极射频肿瘤消融仪，在治疗时电脑能实地显示出肿瘤组织内消融功率及消融组织的治疗温度曲线。子针全部张开时能近似构成球形，直径约为5.5cm。
        患者术前给予安定注射液10mg、盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射，并开通静脉通道。同时，手术中给予心电监护，密切观察患者术中生命体征的变化。患者取仰卧位，在CT机下定位，测量病灶距体表的最佳距离为穿刺点，用1%利多卡因局麻下经皮肝穿将穿刺针刺入肿瘤内部，CT扫描确定位置无误后，将子针张开呈近似球形，接通电流电极进行治疗。射频消融治疗范围一定要超过影像学上的肿瘤边缘0.5-1cm左右，而且，射频子针张开后行CT扫描检查，观察子针治疗肿瘤范围。治疗结束时再行胸腹部CT扫描，观察有无气胸、腹腔出血等并发症。
        射频消融术后6-12h内给予吸氧，心电监护，禁食；给予抗炎、保肝治疗7天，止血治疗3天。
        1.2.3  疗效的评价  根据多极射频消融术（RFA）1、3、6个月、一年复查AFP值的动态变化及肝脏CT的结果评价两种治疗手段相结合的疗                                                                                                                                              
        2  结果
        2.1   TACE治疗后的影像学结果和AFP的改变
        2.1.1  影像学改变  20例患者在行几次局部化疗栓塞后，病灶大部分为碘油栓塞沉积较好，但仍有部分病灶未被碘油沉积，NRI或CT、DSA复查在动脉期肿瘤血供较少，无法理想栓塞；肿瘤供血动脉较多且非常细无法很好栓塞；在有变异细小供血动脉亦无法栓塞。
        2.1.2  AFP变化   20例患者均有AFP值的升高＞300ug/L，在栓塞术后复查，有不同程度的变化，但仍＞300ug/L。所有临床资料提示肿瘤仍有存在活性。
        2.2  RAF后影像学结果和AFP的改变
        2.2.1  影像学改变  20例患者治疗后的三个月复查CT均显示治疗肿瘤区域边界清晰，肿瘤周边并有低密度保护环，肝脏组织无影像学改变。
        2.2.2  AFP变化   20例患者经RFA治疗后，跟踪复查AFP（1、3、6、12个月），所有临床资料提示ATP均＜20ug/L。
        3  讨论
        经肝动脉化疗栓塞已被公认为不能手术的肝癌的首选法[3]。肝癌患者经过TACE治疗后，无瘤生存率、远期生存率、肿瘤坏死率及临床症状等方面都得以显著改变。但是TACE治疗对那些肿瘤动脉血供较少或肿瘤血供较多但纤细，或几次局部化疗栓塞后，肝动脉闭塞且出现纤细较多的侧枝供血动脉，再无法行TACE治疗[4]。
        RFA的原理是在CT引导下经皮肝穿，将射频电极直接插入肿瘤组织内，接交流电流激活射频消融电极发出高频射频波，激发组织细胞发生高速离子震荡和摩擦，产生热能，局部温度达90℃。肿瘤组织对热的耐受能力较正常组织差，温度超过60℃时肿瘤组织细胞蛋白质等出现不可逆的变性致凝固坏死，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个保护环，切断肿瘤组织的血供并防止肿瘤转移[5]。
        近几年来RFA已在临床上广泛的应用于肝癌的局部治疗中。肝癌治疗中首先采取TACE术可以栓塞肿瘤的供血动脉，尽量减少或避免在行RFA术治疗时射频电极产生的热能被血液循环带走，从而消除热沉降效应，升高肿瘤局部的温度，最终提高RFA的治疗效果[6]。并取得单一治疗较好的疗效。
        总之，对于肝癌患者，应采用联合方法的治疗。即TACE治疗后联合RFA的治疗，首先行TACE治疗，可以栓塞肿瘤的供血动脉，使肿瘤缩小、血供减少。再行RFA治疗，可使肿瘤组织凝固坏死，并形成一保护环，切断肿瘤的血供。因此，只有TACE治疗与RFA治疗联合应用，才能提高肝癌完全坏死率，进而提高患者的生存期，提高患者的生活质量。