12例四肢骨结核复发性窦道门诊治疗效果及观察

                          作者：郭琦 陈玉春 夏正芳 李青荷 孙焕建

【摘要】  目的  观察门诊四肢骨结核复发性窦道的效果。方法 对12例四肢骨结核复发性窦道的患者给予门诊治疗。所有病例均全身常规使用抗结核药物治疗，同时局部清创刮除死骨、干酪样坏死组织及脓液。用异烟肼冲洗伤口，外用丁胺卡那药物及银离子敷料作窦道引流。结果 10例治愈、1例显效、1例无效。结论 门诊治疗四肢骨结核复发性窦道疗效显著，节约医疗费用及医疗资源。
【关键词】  四肢骨结核 复发性窦道 异烟肼 丁胺卡那  银离子敷料
        近年来随着免疫性疾病的增长，结核感染者在全球呈回升趋势。2000年全国结核病流行学调查结果表明，我国有4亿多人感染过结核[1]。骨与关节结核的感染者呈同样的势态，且骨与关节结核在困难的人群中较常发生，临床上常用手术治疗。在全身抗结核药物的控制下及时彻底清除病灶，绝大多数病人在较短的时间内治愈，但有部分病人复发局部形成寒性脓肿，脓肿向体表破溃，伴有絮状物流出，长期不愈而形成窦道。我院门诊2007年5月—2009年7月采用全身常规使用抗结核药物治疗的同时加局部清创，治疗12例四肢骨结核复发性窦道患者，获得满意效果。现分析如下：
        1  资料与方法
        1.1一般资料 12例患者中男性7例，女性5例，年龄15-42岁，平均24岁，10例有手术史，2例无手术史。1例为跟骨结核，4例膝关节结核，3例髂骨结核，3例腕关节结核，1例肩关节结核。
        1.2 治疗方法 治疗前应详细询问病史，X线检查、实验室检查，了解全身结核活动情况及局部骨破坏程度，并与化脓性关节炎、化脓性骨髓炎等鉴别诊断。四肢骨结核是全身结核感染的局部表现，因此治疗局部病变时不应忽略整体治疗。
        1.2.1 全身治疗：注意休息，下肢大关节结核应卧床休息。营养则应注意热量、蛋白质、维生素的补充。一般支持，方法包括贫血者给予抗贫血药物，混合感染者应根据药敏试验给予敏感的抗生素。
        1.2.2 局部治疗：局部制动，抬高病灶处用刮匙清除干酪样物质，清除浓液以及死骨，反复用异烟肼水剂冲洗窦道，外用丁胺卡那粉剂，隔天治疗一次，至无干酪样坏死组织流出，无死骨残留，停止使用外用药物，改用生理盐水冲洗、银离子敷料作窦道引流直至新鲜的肉芽组织形成并愈合。定期门诊复查，评价疗效。
        1.3 疗效评价 治愈：窦道愈合，创面结痂，全身症状消失，化验指标正常，随诊3个月无复发。好转：脓肿窦道缩小1/2以上，全身症状改善，化验指标改善。无效：局部、全身症状及化验指标均无改善[2]。
        1.4 结果 12例四肢骨结核复发性窦道在门诊治疗后出现程度不等的疗效，有10例治愈、1例好转、1例无效后手术治疗。
        2  讨论
        四肢骨结核常因患者长时间处于消耗状态，全身营养状况差 ,免疫力低下 ,组织修复能力差 而影响伤口的愈合，加之部分病例首次手术结核病灶清除不彻底或死腔未消除，极易并发窦道形成。治疗方法除积极术前准备改善患者全身营养状况、常规全身抗结核治疗外，彻底清除病灶、消灭残腔是主要治疗方法。
        我科对本组12例患者结核病灶及寒性脓肿均彻底清除，刮除干酪样坏死组织及死骨。首先用生理盐水冲洗伤口内残余的干酪样坏死组织及浓液，再用异烟肼冲洗伤口。这类病人的脓肿大多为混合感染，鉴于丁胺卡那霉素对结核杆菌、非典型性分支杆菌和金黄色葡萄球菌等有良好的抗菌作用[3]，因此所有病例均同时外用丁胺卡那霉素。结合X线检查确定有无死骨残留，局部清创至无干酪样坏死组织刮出，无死骨残留用盐水冲洗窦道，再用银离子敷料作窦道引流直至愈合。研究发现微量银离子对人体无害。银的抗菌机理为金属离子作用和光催化作用。高氧化态的银的还原势极高是以使其周围空间产生原子氧，杀灭细菌；同时银离子可强烈地吸引细菌体中蛋白酶上的疏茎（-SH）迅速与之结合，使蛋白酶丧失活性，导致细菌凋亡[4-5]。当细菌被银离子杀灭后，银离子又自细菌体中游离，再与其它菌落接触，周而复始的持久杀灭细菌。实验研究还发现 ,银离子能与赖氨酸、精氨酸、半胱氨酸反应 ,含氨基酸的有机物如蛋白胨 ,可作为培养基中银离子的螯和剂[6]。说明银与蛋白类物质有较强的亲和性 ,主要是能与其所含的某些氨基酸发生反应。本组12例患者中有1例跟骨结核，经手术清创后植骨，术后二年复发，形成寒性脓肿、破溃形成窦道，经多次清创刮除死骨，X线提示有较大死骨，不易刮除，门诊保守治疗失败，经住院手术治疗愈合。
        四肢结核合并窦道病人，大多经过手术后多次复发，迁延不愈，临床治疗相当棘手。既往常采取住院治疗，但住院时间较长且花费多，严重影响患者的日常工作、学习和生活。本研究表明，四肢结核合并窦道病人门诊治疗是可行的，疗效满意，且不需住院，随治随走，明显节约了医疗资源，但对窦道合并较大死骨病例尚需进一步扩大标本研究量，治疗经验。
参 考 文 献
[1]文编 晋少汀、葛宝丰、徐印坎 实用骨学第3版，北京，人民军医出版社.
[2]吴少祯 常见疾病的诊断与疗效判定（标准）（M） 北京，中医药出版社，1999：721-722.
[3] 李建军,刘明伟,曹斌. 卡那霉素和丁胺卡那霉素对结核分支杆菌的耐药不一致性研究.[J]. 中国医师进修杂志,2006(29):35-36.
[4] 常涛.银离子消毒研究概述[J].解放军预防医学杂志,2005,23(1):75-77.
[5]骁骅,张普柱,孙永华,等. 纳米银抗菌医用敷料银离子吸. [J].中华医学杂志,2003,83(24):2178-179.
[6] Kaur P, Vadahra D V. Copper and silver ions more effective against Legionella than against microorganism in water system[J]. Epidemiol Microbiol Immunol,1988,（32）3:299-306.