10例多囊卵巢综合症的中西医结合治疗体会

       多囊卵巢综合症（PCOS）是以性腺轴失调为主的全身性神经-内分泌-代谢失控的特异性疾病，其中涉及中枢与周围乃至卵巢局部的因素，涉及卵巢轴与肾上腺轴的关系，主要与神经系统、内分泌系统及代谢系统失调的有关。其临床表现为卵巢多囊性改变，HA和LH/FSH比值升高，月经异常、肥胖及不孕等，并伴有随年龄增长而日益明显的胰岛素抵抗，高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病等代谢并发症。现将我院采用中西医结合方法，配合运动减肥控制饮食综合多囊卵巢综合症10例，取得满意疗效，报道如下：
        1 资料与方法
        1.1 一般资料  选择2007年6月至2009年6月, 我院不孕症门诊治疗,PCOS病人10例,年龄28～34岁,平均27.6岁,不孕年限28年,平均3.4年, 原发不孕9例,继发不孕1例,继发闭经8例,月经稀发2例。
        10例病人均是子宫输卵管碘油造影确诊双侧输卵管通畅, 男方精液常规检查均在正常范围内; 在月经周期第五天或孕激素撤退性出血第5天测定血清睾酮(T),卵泡生成素(FSH), 黄体生成素(LH), 雌二醇(E2),催乳素(PRL)。治疗期间选用基础体温(BBT), B超、宫颈评分(CS);综合监测排卵,治疗前称体重一次,作体重基值, 治疗期间每月称体重一次。
        1.2 治疗方法
        1.2.1 西医治疗  安体舒通片40mg,每日2次口服, 连服20 天后减量为20mg,每日2次,口服至复查T 正常后停药。二甲双胍片0.5g,每日3次,口服,连服至出现正常排卵停药。血清T正常后采用低剂量,雌孕激素序贯疗法,于月经周期第5 天开始口服结合雌激素片0.625mg,每晚一次,共20天,最后5天肌注黄体酮, 每日10mg,连用三月。月经第5天,克罗米芬50mg～100mg,B超监测排卵,卵泡直径达1.8～2.4,肌注HCG5000iu～10000iu。
        1.2.2 中药治疗  知母、生地、白芍、桃仁、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、虎杖、黄苓,各12g。并随证加减。
        1.2.3 运动减肥  每天慢跑或散步等运动一小时以上, 每月体重下降1～2kg, 长期坚持至妊娠则停止。
        1.2.4 控制饮食  限制进食量,总热量按每日每公斤体重63～84kg(15～0kcai) ,蛋白质含量低于每日每公斤体重1g,且饮食中应含有足够维生素和其它营养素, 避免吃甜食及油煎食物, 适当增加蔬菜量。
        1.3 疗效评价
        1.3.1 有效标准具备以下三个条件之一者为有效:复查血清T 降至正常;有正常月经周期或B 超诊断宫内妊娠。
        1.3.2 无效标准,经综合治疗6个月,血清T无改变。
        2 结果
        2.1 10例患者综合治疗均有效,经BBT、B超、CS综合监测排卵,10例46个月经周期中,28个月经周期排卵,排卵率60.870%,治疗时间2～13个月,平均5.8个月,恢复排卵时间3～5个月,平均3.7个月,B超确诊宫内妊娠5例,妊娠率41.67%。
        2.2 随访  随访时间最长1.5年,最短6个月。10例病人: 月经周期,经期,经量正常3 例,月经稀发8例,1例哺乳月经未来潮。1例停止治疗6个月,血清T回升至3.3NMOL/L余9例血T值复查均在正常范围。
        3 讨论
        3.1 PCOS综合症发病机制尚不明了,在目前已有治疗中尚应按不同年龄,不同情况采取不同措施,对要求生育的病人,应在有机调整功能失调的基础上,以促排卵受孕为主。本组病例均因不孕就诊,应用雌孕激素复合片抑制排卵,影响子宫内膜的正常发育。因此用避孕药是失当的。
        3.1.1 高雄激素影响卵泡的发育导致无排卵,安体舒通抑制卵巢及肾上腺合成雄激素,从而降低雄激素,但雄激素是合成雌激素的前体,故不将雄激素降至过低,我们运用安体舒通过程中采用低剂量且递减的方法,并定期复查血清T,血情T降至0.7～2.8nmo/L,停药,既减少了乏力,头痛,月经频发等反应,又取得了满意疗效。
        3.1.2 周期性联用雌孕激素3月,使子宫内膜剥脱完全,月经来潮,防止内膜增殖症,孕激素还降低,GnRH脉肿,减少LH 分泌, 进而降低卵巢雄激素的产生, 也可预防或减轻促性腺激素对卵巢的过度刺激作用。其中雌激素不仅增加下丘脑对孕激素的敏感性, 还可刺激肝脏产生性激素结合蛋白( SHBG) 结合雄激素增加,游离雄激素减少,从而降低雄激素的生物活性,改善卵巢功能。
        3.1.3 克罗米芬通过竞争雌激素受体,减弱雌激素对下丘脑的负反馈, 使促性激素释放激素( GnRH) 释放,促进卵泡发育,HCG可降低未破裂卵泡黄素化现象发生率, 提高排卵率,但应适当应用以防卵巢过度刺激综合症( OHSS) 的发生。         
        3.1.4 控制肥胖是很容易使人们想到高岛素血症, 因此药物PCOS肥胖也是很重要的, 二甲双胍可抑制肝糖原的产生, 增加外周组织对胰岛素的敏感性, 从而降低摄取葡萄糖所需要胰岛素的量, 增强耐氯米芬患者对氯米芬的敏感性。
        3.1.5 脂肪的分布部位.能反应内分泌的状态,肥胖加重高胰岛素和高雄激素程度。通过慢跑,散步控制饮食,有利于减轻体重, 纠正由肥胖而加剧的内分泌失调环境, 减轻胰岛素抵抗及高雄激素的程度。
        3.2 中医学中无“多囊卵巢综合症”病名，据其临床表现当属“月经后期”、“闭经”、“不孕”等范畴。此论涉及多囊卵巢综合症之月经不调、肥胖和不孕。临床上常见证型有肾虚、肝郁化火、痰湿阻滞三种，主要涉及肾、脾、肝三脏。肾为先天之本，元气之根，主藏精。肾藏精，精生血，血化精，精血同源而互生，共为月经的物质基础。血液运行依赖肾精元气的蒸腾气化而推动，肾中阴阳相配，作用相和，阴精充沛，温煦有源，气化有常，气血旺盛流畅；肾精不足则气化无力，温煦乏源，无力推动，则气化无力，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞而为瘀，临证可见经色暗，有血小腹胀痛舌暗脉涩。脾为后天之本，气血生化之源，脾主中气。脾气健旺，则气血生化有源，统摄有度，月经正常。反之，脾气虚弱，则气血生化乏源，血海空虚，无血可下，月经停闭。脾虚气亦虚，无力推动血液，血行不畅，导致血瘀，脾虚失于运化，导致瘀滞停滞；气为血之帅，痰湿内蕴，阻滞气机，亦可导致血行不畅而为血瘀。肝藏血，主疏泄，司血海。而女子以血为本，月经以血为用，精气条达，气机通畅，肝血充盈，则月经正常。肝气郁结，血行不畅而为瘀。多囊卵巢综合症患者表现为双侧卵巢增大，增厚而坚韧的卵泡膜成为机械性因素而导致排卵障碍，这可作为血瘀证的诊断依据。研究表明在女性生殖器官的血供与卵泡发育的生殖内分泌激素水平相关性表现在卵泡的血管生成调控卵泡的生长发育和闭锁，体内对促性腺激素的选择性摄取与优质卵泡的血液供应相一致，在优势卵泡的血管密度增加的同时，闭锁卵泡的血管密度减小，取出闭锁的卵泡进行培养时可再生，表示体内血管密度降低可能抑制了卵泡对营养物和激素的摄取，导致卵泡闭锁，在排卵前雌激素水平达高峰时，子宫血流率也最高，无排卵月经患者存在卵巢血供障碍，所以本文在临床上辨证治疗的同时，适当佐以活血化瘀疗法，有助于提高疗效，从而提高排卵率。将中医辩证与西医辩病结合来治疗PCOS综合症, 提高了疗效。