CRP+1059G>C基因多态性与冠心病相关性的临床荟萃分析
作者：戴振宇 徐力辛 田克钧 符月琴 梅喜平 张萍
【摘要】 目的 评价CRP（C反应蛋白）+1059G>C基因多态性与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关性。方法 全面检索关于CRP多态性与冠心病关系的原始研究，将符合入选标准的研究纳入。采用Revman4.2统计软件包及stata10.0统计软件包进行统计,合并的效应指标，基因多态性以OR及95%可信区间为效应指标。结果 入选的8个冠心病与CRP多态性关系的原始研究采用Mantel-Haenszel固定效应模型合并的(GC+CC)基因型/GG基因型OR值为1.18，95%CI为1.01～1.39，P＜0.05。按地域分层分析固定效应模型人群OR为0.85，95%CI为0.64～1.14，P＞0.05欧美人群随机效应模型其OR为1.35，95%CI为1.11～1.63，P＜0.05。结论 CRP+1059G>C基因多态性与欧美人群冠心病发病相关，但可能与中国人群冠心病发病无关，C等位基因携带者患冠心病的危险性有增高趋势。
【关键词】 CRP 冠状动脉粥样硬化性心脏病 基因多态性 相关性 荟萃分析
【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the polymorphism of C-reactive protein gene+1059G/C and the risk of coronary heart disease(CHD) with Meta analysis method. Methods Data bases were comprehensively searched，together with references retracing method，for all the related studies on the correlation between C-reactive protein gene+1059G/C polymorphism and the risk for CHD. All the related studies were further strictly selected according to the inclusion criteria．C-reactive protein gene GC and CC genotype vs GG genotype OR(odds ratio) and its 95%CI(confidence interval) were analyzed as an outcome measurement. The statistical packages Stata10.0 and Reman 4.2 were applied for investigating heterogeneity among individual studies and summarizing overall effects across studies by proper mathematical model. Results 9 original studies were entered the final data combination. With the Mantel-Haenszel fix effect mathematical model， the pooled odds ratio for(GC+CC)/GG in CHD group against control group was 1.18，95%CI(1.01～1.39)，P＜0.05．Hierarchies analysis according to the regional distribution showed the OR of the Chinese population is 0.85,95%CI 0.64～1.14, P＞0.05, using the random effects model analysis the European and the United States? population, OR 1.35,95%CI 1.11～1.63，P＜0.05. Conclusion The polymorphism of C-reactive protein gene+1059G/C is associated with coronary heart disease in European and the United States population，but there is no association between the polymorphism of C-reactive protein gene+1059G/C and coronary heart disease in Chinese population, people who carry the C allele (GC and CC genotypes) have a higher risk to be subject to coronary heart disease．
【Key words】 C-reactive protein Coronary heart disease Gene polymorphism Susceptibility Meta Analysis
动脉粥样硬化(AS)是冠心病的病理基础。Ross等［１］提出AS病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果，近来研究证实,CRP水平与冠心病的发生直接相关,并能独立预测近期和远期心脏事件的发生，CRP基因多态性与血CRP浓度升高及心脑血管疾病发病具有相关性，从而使CRP基因多态性的研究引起关注。位于CRP基因的第2外显子的1059位点G>C基因多态性是倍受关注的一个多态性位点［2］。国内及国外均有较多CRP+1059G>C基因多态性与冠心病相关性的报道，但是单个研究间结果差异性较大。解决研究结果之间不一致的有效办法是对已有的研究进行Meta分析。因此，为了客观地评价CRP+1059G>C基因多态性与冠心病的相关性，作者对既往的有关研究进行了Meta分析。
1 资料与方法
1.1 资料来源 用“C反应蛋白”、“基因多态性”、“冠心病”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“心肌梗死”、“心绞痛”作为关键词联合检索中国期刊全文数据库、重庆维普数据库、万方数据库。获得全部有关CRP与冠心病相关性的中文；同时以“CRP”、“polymorphism”,“coronary heart disease”、“myocardial infarction”、“cardiovascular heart disease”作为关键词联合检索Pubmed、sciencedirect等西文数据库，获得国外研究。检索时间为2008年12月5日至2009年1月10日。
1.2 文献纳入标准 （1）原始资料为已公开发表的文献。原始文献内容为涉及CRP+1059G>C基因多态性的基因型频率和(或)等位基因频率的病例对照非配比研究。（2）原始文献类型为设计良好的病例对照研究,(有严格的对照，对照组均排除具有非心血管疾病，且有两组人群的基本构成，冠心病及心肌梗死诊断标准采用国际公认标准，文中报告数据完整或根据报告结果能推算出分析所需数据，统计方法恰当。（3）文献包含足够的信息量用于比较病例组和对照组基因型分布差异，去除重复报告、数据描述不清无法利用的文献。（4）对各研究对照组进行Hardy-Weinberg遗传平衡检验，不符合遗传平衡定律的文献予以剔除。初步检索文献为41篇，按上述要求筛查后纳入分析文献为8篇。
1.3 数据提取与分析 由３人分别评价文献的质量。采用Revman4.2统计软件包及Stata10.0统计软件包进行数据分析。观察指标采用CRP+1059G>C基因多态性(GC+CC)基因型/GG基因型的OR值及其95%可信区间(CI)。(1)首先对各研究对照组的基因型进行Hardy-Weinberg遗传平衡检验，不符合遗传平衡分布的文献予以剔除，以验证研究人群的代表性，遗传平衡检验：假设X2=（a+b+c）(b-4ac)2/(2a+b)2（b+2c）2，自由度（V）=基因型数-等位基因数。a：GG基因观测值，b：GA基因观测值，C：AA基因观测值，本研究V=1，剔除对照组不符合遗传平衡定律的文献。计算各研究的OR值，并对各研究结果进行异质性检验；(2)绘制漏斗图来评估发表偏倚。但是根据漏斗图的形状来判断有无发表偏倚主观性太强，为此同时采用检验效能较高的Egger?s法回归分析来评价发表偏倚及验证漏斗图的对称性，并绘制Egger?s发表偏倚图，以便更客观地进行发表偏倚评估；(3)根据各个研究的异质性检验结果，选用相应的数据合并方法。如各研究结果间无异质性，则采用Mantel-Haenszel固定效应模型进行数据合并，计算合并OR值及其95%CI；如研究结果间存在异质性，则采用校正后的随机效应模型(D-L法)进行数据合并，计算合并OR值及其95%CI。检验水准采用α=0.05，P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 入选结果 共检索出41篇关于CRP+1059G>C基因多态性与冠心病关系的文献。经过严格的筛选，剔除3篇相同作者在不同杂志投的同一研究，7篇数据不足不能进行统计的文献，6篇不符合遗传平衡分布，13篇冠心病组与对照组基线差异较大，4篇为综述性文献，均予以剔除，最后共有8篇关于CRP+1059G>C基因多态性与 表1 9个入选相关研究基本情况 冠心病相关性的文献进入数据合并。9个研究的基本情况及遗传平衡检验见表1。
2.2 遗传平衡检验 对各研究的对照组基因型分别进行Hardy-Weinberg遗传平衡检验，对不符合遗传连锁平衡的文献考虑其群体代表性差，未入选，余下9个研究符合遗传平衡分布，见表1。表明各个研究样本的群体代表性均较好。
2.3 异质性检验 各研究之间异质性检验χ2=25.96，P=0.062,说明各研究之间齐性（检验结果见图1）
图1 CRP+1059G/C多态性与冠心病易感性的meta分析2.4 合并效应量 由于异质性检验未发现各个研究之间存在异质性，故采用Mantel-Haenszel固定效应模型进行数据合并，并绘制森林图。由图1可知，合并后OR=1.18，95%CI为1.01～1.39，Z=2.07，P=0.04；合并的OR值及其95%CI位于中线的右侧，说明OR值具有统计学意义,因此在排除偏倚的情况下可以认为，CRP+1059G>C多态性等位基因C携带者患冠心病的危险性是不携带者(GG纯合子)的1.18倍。
2.5 发表偏倚评估 产生发表偏倚的主要原因是阳性结果的研究易发表，阴性结果的研究不易发表或者研究者本身就放弃做进一步研究，这就可能导致部分阴性结果的研究未发表而最终对Meta分析的结果产生影响，作者首先通过绘制漏斗图观察有无潜在发表偏倚，见图2，可见漏斗图对称性尚可，但根据仅有的9个研究作出判断依据不够充足，因为通过“倒漏斗图”下结论的前提是在入选研究数量足够多。此外Funnel的对称与否没有正式的定义，也没有提供任何检验的方法。只是通过视觉的观察，判断结果在不同的观察者之间往往存在差异。入选研究越少，结论就越难以统一，因此通过观察来判断漏斗图是否对称具有很大的主观性，为了客观地评价漏斗图的对称性，以确定有无明显发表性偏倚，采用Egger?s［10］法以各研究的精确度(标准误的倒数)为自变量，标准效应指标(OR/SE(OR))为应变量进行直线回归，并作了Egger?s发表偏倚图，见图3。得出Egger?s偏倚系数(bias coefficient)为-0.62，95%的可信区间为（-5.04～3.79），P=0.75>0.05,故不能认为有显著性发表偏倚，至少是潜在的偏倚对最终结论无实质性影响,因此纳入的文献可以进行Meta分析，按地域情况进行分层分析,以了解不同地域人群该基因多态性与冠心病关系如何（见表2），在异质性检验发现入选中国人群各研究间同质，但入选欧美各研究间异质,固定效应模型分析中国人群中该基因多态性与冠心病发病风险无关，合并效应量OR=0.85,95%CI为0.64～1.14,P=0.29。随机效应模型分析在欧美人群能增加冠心病的发病风险,其OR=1.35，95%CI为1.11～1.63,P=002。
3 讨论
炎症在动脉粥样硬化性疾病的病程进展中起着显著的作用。大量的临床随访研究和前瞻性研究表明稳定性冠心病患者的CRP水平是正常人的2倍，当发生急性冠脉综合征时，CRP水平将急剧升高，从而认为CRP可独立或与肌钙蛋白T(或肌钙蛋白I)共同对心血管事件危险度进行预测。加拿大Cao等［2］首次报道了CRP+1059G/C多态性,提出1059G/C基因多态性可能为冠心病易感性的候选基因,并认为CRP+1059G/C基因突变没有改变氨基酸序列,它只是通过关联其他未被发现的CRP基因功能突变或附近的基因来影响CRP表达的水平。随后国内及国外研究人员进行了较多研究，但各研究结论不完全一致，造成差异的原因涉及地域、种族、饮食、风俗习惯及研究对象的不完全匹配等，为此可进行系统评价以有效的解决所涉及的问题。
本研究利用meta分析，对CRP+1059G/C多态性与冠心病发病风险相关性做综合定量评价，通过联合使用多种有效的检索途径，尽可能检索全相关文献以减少偏倚，严格纳入标准与排除标准，进行Hardy-Weinberg遗传平衡检验及异质性分析等，对不符合条件者予以剔除。入选文献均为病例对照研究，在这些研究中，常因为收集的样本例数有限，得到的研究结果较不稳定。运用Meta分析方法，可避免各个研究组之间可能由于取样来自不同的总体而造成的差异，也可根据研究的样本量为其结论赋予不同的权重，而非简单的合并。因此,Meta分析最大的优点是通过增大样本量提高结论的可信度，提高统计效能。本文结果发现作为C等位基因携带者，GC+CC与GG基因型进行比较二者之间存在相关性，在森林图中其95%CI横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线右侧，因此认为病例组的发生率大于对照组的发生率，即CRP+1059G/C多态性与冠心病发病有关，携带C等位基因人群患冠心病的危险性高于基因型GG人群。分层分析发现汉族人群CRP+1059G/C多态性与冠心病发病无关，且各研究结论结论较为一致。欧美入院研究具有一定的异质性，可能以欧美入选人群的地域差异、环境因素或入选研究人群的冠心病不同类型比例有关，因入选研究较少，未进行进一步的分层分析以了解异质性的来源。采用随机效应模型及固定效应模型分析欧美人群携带C等位基因人群患冠心病的危险性均高于基因型GG人群，结论无明显变化，故仍可以认为携带C等位基因可能增加冠心病的发病风险。因为该基因突变并没有改变氨基酸顺序，根据本研究系统评价中国人群与欧美人群研究结论的差异提示中国人群该基因多态性与冠心病易感性无关并且该位点的变异与其他基因位点可能不存在交互作用，而欧美人群该基因位点与其他未被发现的CRP基因功能突变或附近的基因来影响CRP表达的水平。
本研究也存在一定的局限性。（1）本研究中是以为基础的回顾性研究,死亡病例没有被纳入。（2）对照的来源无法统一，可能存在一定的选择性偏倚，因此综合分析研究结论的普遍性也会受到一定程度的影响。（3）冠心病具有不同的类型，如稳定性心绞痛，急性冠脉综合征等，因入选研究较少及缺乏针对性研究，未进行进一步的分层分析。（4）本次分析只涉及单因素研究，未考虑到基因多态性与环境因素及基因-基因交互作用,而环境因素及基因之间的交互作用可能影响个体对冠心病的易感性。
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