乳腺增生病中医药治疗性文献的质量评价
作者：赖熙雯，刘晓雁，宋兴华
【摘要】 对1997~2008年间发表的中医药乳腺增生病的临床研究进行检索收集，按照临床流行病学/DME方法和循证医学的原则，制定评价表，对符合随机对照试验 (RCT) 和非随机对照试验(CCT)的文献进行质量评价。结果表明，符合纳入标准的文献有130篇;对纳入文献的质量分析显示，此类文献的科研设计方案都不太规范。提示中医药治疗乳腺增生病的文献质量有待提高。
【关键词】 乳腺增生/中医药疗法;文献质量评价
乳腺增生病发病率在育龄妇女中为40%左右，占乳腺疾病的75%[1]。研究资料表明，随着工作和生活方式的改变，此病的发病近年有不断上升的趋势[2]，其发生乳腺癌的危险性要比健康妇女高1?4～1?5倍[3]。因此对乳腺增生病进行深入广泛的研究，寻找有效的防治方案，具有一定的现实意义。本研究收集、整理和分析了1997～2008年间中医药治疗乳腺增生病的文献，对中医药治疗乳腺增生病的临床研究和有效性作出初步质量评价。
1资料与方法
1?1文献来源
收集了生物医学文献光盘(CBMdisc)数据库和重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库1997-2008年间公开发表的有关中医药治疗乳腺增生病的文献。CBMdisc数据库检索策略：采取主题词结合副主题词[扩展全部树]的检索方法。数据库筛选检索式：乳腺纤维囊性增生[扩展全部树]/中医药疗法、中药疗法或中医疗法;或：乳癖[扩展全部树]/中医药疗法、中药疗法或中医疗法。检出文献1260条题录。重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库检索策略：采取题名、关键词及作者相结合的检索方法。共检出文献1160篇。
1?2文献的纳入和排除标准
1?2?1文献纳入标准①研究对象为确诊的乳腺增生病患者，治疗措施为中医药治疗;②研究设计为：随机对照试验 (RCT) 和非随机对照试验 (CCT);③含有单盲或双盲字样的临床治疗试验。
1?2?2文献排除标准①增刊、资料汇编文献;②个案报道、经验、理论探讨、综述、摘要等文献;③针灸、推拿、食疗类型的文献;④ 实验研究等非治疗性文献。
1?3评价的方法和内容
临床对照试验的评价内容：参照由我院制定的中医药治疗性文献系统性评价质量及信息评 价 表(注：此表是按照临床流行病学/DME方法学的原则和方法，由循证医学方法研究课题组组织数名临床流行病学专家及接受过DME培训的临床医生进行集体讨论，经过数次的试用及完善，统一规范编制而成)，制定了乳腺增生病中医药治疗性文献质量评价信息采集表。 内容包括研究对象的选择、研究对象的诊断标准、纳入和排除标准的确定、组间均衡性的比较、样本含量、随机化方法、盲法、对照、统计学方法、疗效评价标准、药物不良反应等多个方面。
2结果
2?1一般情况
CBMdisc与维普中文科技期刊数据库两库合并剔除重复部分后共检出题录1154条。经阅读标题及摘要，剔除综述、经验总结、理论探讨、实验研究、个案报道，得到纳入的临床研究文献共137篇。实际获取文献数130篇，资料占有率为94?9%(130/137);并对130篇符合上述纳入标准的文献进行质量评价。130篇临床治疗性文献分布于76种杂志上。未见临床多中心协作研究的报道。130篇临床研究文献中， 104篇属RCT，占80%;CCT 26篇，占20%。
2?2130篇临床对照试验方案设计的质量
2?2?1诊断标准35篇(占26?9%)采用《中医病证诊断疗效标准》，20篇(占15?4%)采用1987年中华全国中医外会制定的诊断标准，7篇(占5?4%)符合《中药新药临床研究指导原则》的诊断标准，3篇采用《中医外科学》诊断标准;采用自拟标准的有20篇(占15?4%)，其余26篇无明确的诊断标准。
2?2?2纳入和排除标准26篇(占20%)文献有明确的纳入标准，21篇(占16?2%)有明确的排除标准，44篇(占33?8%)文献未列出纳入标准，88篇(占67?7%)未列出排除标准。
2?2?3疗效判定标准参照Ⅱ类标准(国际性学术会议、全国性学术机构的各专业委员会、卫生部、国家中医药管理局等政府部门等制定的标准)的最多，有89篇(占68?5%)，其次有30篇(占23?1%)采用自拟标准，1篇(占0?7%)采用国际公认的标准，1篇(占0?7%)采用Ⅳ类(教科书、其他权威学术书籍制定的标准)，9篇(占6?9%)无明确的疗效判定标准。
2?2?4随机化的质量27篇(占20?8%)采用随机化，其中简单随机有17篇，分层随机有2篇，区组随机有2篇。8篇随机化方法描述错误。采用半随机有9篇、完全随机有7篇，假随机有5篇。有的研究两组样本例数相差过大(如两组例数分别为168/60、500/180、130/66、500/100)。所有文献皆未提及随机隐藏。
2?2?5对照的运用在对照的运用上，95篇(占73?1%)对照基本合理，其余未描述或无法判断对照的合理性。
2?2?6样本含量情况除有2篇样本量<50例外，其余研究的样本含量皆在60例以上，试验组样本含量为10～30、31～60、61 ～100及101 以上的研究分别有7、23、27、69篇，各占总数的5?4%、17?7%、20?8%、53?1%。无1篇文献有样本含量估算的说明。
2?2?7组间均衡性的比较78篇文献(占60% )提及组间均衡性比较，但多数只对性别、年龄、病程、病情、实验室指标等项目中的一部分内容进行了简单描述，如“两组具有可比性”。
2?2?8盲法的运用运用盲法的文献有5篇，其中2篇文献采用了双盲法，3篇文献采用了单盲法。
2?2?9统计学方法运用所有文献均对数据进行了统计处理，并给出了检验统计量所需的原始数据。所采用的统计方法有t检验、q检验、χ2检验、Ridit分析、方差分析等。25篇有事先确定的统计方法。疗效判定指标的统计学方法基本正确的有55篇，有3篇部分正确，其余皆未描述统计学方法，因此无法判断其统计方法正确与否。53篇运用统计学方法时对组间不均衡的变量进行了校正。仅有少量文献(5篇)给出了具体的检验统计量及P值，101篇给出了具体的检验统计量和P值范围，但未给出具体的P值，16篇仅有P值范围，5篇仅有检验统计量，检验统计量及P值皆未给出的文献有2篇。
2?2?10不良反应(ADR)的报告情况32篇文献(占24?6%)提及了不良反应的观察，其中30篇给出了具体报告，1篇研究报告未发现不良反应。
2?2?11退出与失访病例的记录与分析情况仅有10篇文献报告了有关剔除、脱落的情况。
3讨论
通过对纳入文献的质量分析发现，绝大多数研究的科研设计方案都不太规范，结论的真实性难以得到认可，反映的问题主要有以下几方面：
3?1样本含量的估算不够严谨
本次研究发现，130篇对照试验中，除26篇无明确诊断标准外，其余都有所的标准，其中《中医病证诊断疗效标准》在各诊断标准中被采用最多。但较多的文献无纳入和排除标准，即使有制定，也较为粗略。本次研究纳入的对照试验的文献无1篇提及样本含量的估算情况，如何确定组间分配比例更未说明。这种情况在整个中医临床研究中也较为普遍，应该引起重视。
3?2临床对照试验未能较好遵循随机、对照、盲法的原则
本研究所纳入的130篇对照试验中，只有27篇提到了随机，而且有8篇文献随机化方法描述是有错误的，随机化的可信度较低，所有的文献均未描述是否进行了随机分配方案的隐藏，随意性较大，难以明确是否真正做到了随机化。其次组间均衡性也存在同样问题。虽然有78篇文献有组间均衡性比较，但多数只对性别、年龄、病程、病情、实验室指标等项目中的一部分内容进行了简单描述，如“两组具有可比性”，较少见有详细的统计比较和说明。而随机、对照，盲法的运用问题就更为突出。130篇文献中只有5篇提及盲法。不使用盲法就可能由于试验者和评估者在试验过程中自觉或不自觉地施加影响，从而产生选择性偏倚。
3?3 疗效评价缺乏统一、严格、客观的指标
从评价工作的过程中可得知，乳腺增生病疗效均主要从乳房疼痛、乳房肿块的改善来判定，虽然部分文献加入辅助检查(如钼靶X摄片、B超、红外线)等方面的指标，但具体操作者之间也存在一定的差异，因此所有这些指标都有较大的主观性。故疗效判定无量化或客观标准。使用客观指标作为测量结局的依据，这是减小偏倚的重要措施之一，尤其是未用盲法时，应当尽量采用客观指标。
3?4 对不良反应的观察不够重视
任何一种方案都有治疗作用和副作用两个方面，只有包括副作用的全面评价才能使读者获得安全性和有效性的综合信息。130篇对照试验只有32篇文献提及了不良反应的观察问题，其中30篇给出了具体报告，1篇研究报告未发现不良反应。
3?5 统计学方法应用欠规范
130篇对照试验文献中有25篇有事先确定的统计方法。疗效判定指标的统计学方法基本正确的有55篇，有3篇部分正确，其余皆未描述统计学方法。仅有少量文献(5篇)给出了具体的检验统计量及P值，101篇给出了具体的检验统计量和P值范围，但未给出具体的P值，16篇仅有P值范围，5篇仅有检验统计量，检验统计量及P值皆未给出的文献有2篇。这说明该类文献统计学方法的运用不够严谨，在表述上亦欠规范(统计学上的P值只说明有无统计学意义，而并不代表临床意义的大小)，致使研究结果难以让人信服。
综上所述，乳腺增生病中医药治疗方面的RCT及CCT文献在数量上有所增加，但在质量上还不能满足临床需要，与循证医学所制定的标准相比仍有一定差距。中医临床研究有其特殊性，在中医证候的诊断标准、疗效评价标准未得到规范化的情况下，较难按照国际标准开展多中心、大样本的临床研究。要促进乳腺增生病的临床科研，提高临床疗效，首先要解决的问题是本病的中医证候诊断及疗效评价标准的规范和统一，这是我们今后需要不断努力的方向。
【参考文献】
[1]林毅，唐汉钧?中医乳房病学[M].北京：人民卫生出版社，2003：103-108.
[2]李佩文，邹丽琰.乳腺癌综合诊疗学[M].北京：中医药出版社，1999：623.
[3]郑明华.外治法治疗乳腺增生概况[J].中医外治杂志，2003，12(2)：37.
