围手术期中西医结合治疗研究述评

【摘要】  对近年来我国围手术期中西医结合的病种及其防治术后并发症等的相关研究进展进行述评。认为中西医结合方法在围手术期的应用对减少并发症、提高患者生存质量及促进术后康复有重要意义，并提出围手术期中西医结合治疗的对策：建立围手术期中西医结合处理常规；科学认识手术决策、手术技巧与围手术期的辩证关系；采用国际公认的标准评价围手术期中西医结合处理的临床疗效；加强基础研究，建立资料数据库，为围手术期中西医结合研究提供必要的条件和支撑平台。

【关键词】  围手术期；中西医结合疗法；综述，指导性

 1966年，Sharnoff的报道中首次使用了“围手术期”（perioperative period）一词 ［1］ 。随着时间的推移，相关文献逐渐增多。国内在20世纪70年代逐渐有围手术期的报道出现，但大部分为护理方面的文章。20世纪80年代末及90年代初，是国内围手术期研究开始蓬勃发展的阶段。有关专家就围手术期的概念以及营养支持、合并症、并发症处理等热点问题不断进行探讨，促进了我国围手术期处理的理论和研究水平的提高［2-4］。1993年，著名学者黎介寿［5］出版了我国第一部围手术期专著《围手术期处》,提出“围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间”。围手术期至今没有明确的时间规定，认为应指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。20世纪末，由于医学模式的改变，推动了围手术期研究热潮的兴起。1999年丹麦的Kahlet提出了加速康复治疗技术并进行了有关的临床研究［6］。“损伤控制性手术”、“快速康复外科”等外科新理念使外科医师的思想从传统的手术治疗模式中摆脱出来，将病人的存活率和生存质量，而不是手术成功率放在了首要位置。我国外科领域的中西医结合研究在吴咸中院士等著名专家的开拓与带领下，在术前肠道准备、应用“通里攻下法”治疗急腹症等方面取得了令人瞩目的成就。随着国际医学对围手术期研究的关注，我国中西医结合围手术期研究也取得了可喜的进展，现综述如下。

    1围手术期中西医结合治疗方案用治不同病种有关客观评价围手术期中西医结合治疗方案与科学建立中西医结合治疗常规的研究较多，其内容涉及多个专业领域，具有代表性的有：（1）高血压性中、大量脑出血血肿清除术和中医药治疗的研究 ［7-8］。本研究将201例高血压性中、大量脑出血中脏腑阳闭证或阴闭证患者随机分组治疗，治疗组103例采用外科手术治疗、中医药辨证治疗及基础治疗，对照组98例采用外科手术治疗、西医治疗和基础治疗。研究结果提示术后并发症是影响高血压脑出血术后病死率的重要因素，中西医结合综合治疗能降低病死率可能与中医药辨证论治能整体调理、减少全身并发症的发生，尤其是减少肺部感染有关。在术后康复研究中，采用多中心、单盲随机对照试验的设计方法,404例患者分别用中西医结合综合治疗方案（治疗组199例）和西医加中药安慰剂（对照组205例）治疗，研究结果认为中西医结合综合治疗方案可改善患者90 d的神经功能和生活质量,降低严重致残率及病死率。(2) 冠心病介入术后气虚血瘀、气虚痰瘀辨证治疗方案的研究［9-11］。该研究将进行介入治疗的冠心病患者随机分为试验组30例和对照组29例,试验组采用西药常规治疗加用中药通冠胶囊，对照组采用西药常规治疗加用安慰剂，治疗后观察左室射血分数（LVEF）、左室壁运动计分及纽约心脏协会心功能分级（NYHA）的变化，并应用SF?36生命质量简表及西雅图心绞痛调查量表对病人介入术前后进行评价。研究结果表明中医药在冠心病介入术后应用中可以改善患者的心功能，提高病人的生命质量。该研究并对其相关作用机制进行了探讨。（3）建立前列腺术后围手术期中西医结合处理常规的研究［12-13］。该研究从制订前列腺术后证候调查表着手，对300多例前列腺术后患者进行证候分析；在取得初步证候的基础上，结合临床实践与经验，制定中医辨证论治对策；再结合目前现代医学前列腺术后的处理常规，形成前列腺术后的围手术期中西医结合诊疗方案，并应用于临床。治疗组与现代医学常规处理组进行对照，从而可客观评价前列腺术后中西医结合诊疗方案的可行性与实际疗效。结果表明，与对照组比较，治疗组在改善术后生存质量、减少术后并发症、提高最大尿流率、减少膀胱残余尿量等方面具有一定的优势。

    2围手术期中西医结合治疗方案防治术后并发症围手术期中西医结合治疗方案防治术后并发症涉及的研究项目如下：（1）活血化瘀中药干预冠心病介入治疗后再狭窄的多中心临床及机理研究［14-17］。冠心病介入治疗后再狭窄（RS）的预防是世界心血管病防治研究领域的焦点。中医科学院西苑及广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）等观察了活血化瘀中药芎芍胶囊对西医治疗基础上的多中心、双盲随机、安慰对照的预防介入治疗（PCI）RS 6个月的临床疗效的影响，结果表明治疗组再狭窄率较对照组明显降低，治疗组病变血管狭窄程度、管腔直径较对照组有明显改善；PCI后3个月和6个月，治疗组心绞痛复发率均较对照组明显降低；两组治疗6个月，血瘀证候计分治疗组明显低于对照组。研究结果表明血瘀证的轻重和RS形成及冠状动脉的病变程度明显相关。研究亦进行了中医药对本病围手术期的作用机理的探讨。（2）益气活血法预防老年髋部术后深静脉血栓形成（DVT）的临床研究［18］。该研究将102例60～85岁髋部手术患者随机分为预防组52例,术前3d至术后7d每天静脉滴注参麦注射液加丹参注射液；对照组共50例,术前12h及术后12、24h至术后第7天，皮下注射低分子肝素。两组均应用常规基础治疗。研究结果表明两组均能有效预防老年髋部手术患者DVT的发生,预防组不良反应与并发症少于对照组。（3）术后疲劳综合征。术后疲劳综合征的发病率高，几乎所有大手术均有所表现。一项通过证候分层变量聚类方法探索腹部术后疲劳综合征的中医证型研究［19］提出其常见证型为脾胃实热、脾虚气滞、脾胃湿热、阴虚、气血两虚、脾胃气阴两虚、脾气虚等，这为中医药临床辨证论治提供了科学依据。另一实验研究［20］模仿手术过程切除大鼠的部分肝脏，观察了大鼠术后一般情况、耐受力、营养学指标、小肠黏膜应激反应损伤和肝脏白蛋白基因表达等方面的改变，结果表明成功制备了术后疲劳综合征的实验动物模型，可供进一步开展此类研究。此外，在中西医结合预防切口并发症、手术后出血、术后胃肠功能紊乱、泌尿系统并发症等方面，也进行了一些有益的探索。围手术期是术科及相关学科共同探索研究的新领域，近年来发展较快，涉及外科、骨科、妇科、五官科等临床各科，取得了一定的研究成果并运用于临床。目前对围手术期的处理已形成了包含术前综合评估及准备、术中监测以及术后康复的整体基础方案，但每一环节都在不断进展中，比如微创理念在术中的运用促进了手术器械和手术方式的不断发展。如前所述，中医药在围手术期较多环节起到了良好的疗效，相关研究有待于进一步深入。

    3存在问题与展望围手术期中西医结合研究在我国尚处于起步阶段［21］。目前，大多数的中仍需努力掌握手术方法与手段的微创程度与先进性。而其他的包括术前、术中、术后的很多领域及问题均有待深入探索。表现为：既往的围手术期中西医结合研究多聚焦在近期症状或患者功能状态的改善，很少涉及远期疗效和生存质量研究；临床研究中，高质量、高论证强度的研究较少，比如缺少多中心大样本随机对照研究资料等，这在一定程度上影响了中医药疗效被公认的程度和推广应用的范围；未能对现有方案或措施进行卫生学分析；临床报道较多而相关的基础研究不足等。因此，围手术期中西医结合研究尚处于起步阶段，特别是对围手术期处理的关键问题，应进一步整合资源，将研究开展起来，深入下去。建立围手术期中西医结合处理常规是研究重点之一。手术已成为外科的主要手段，围手术期处理也已形成了一定规范。发挥中医药优势，进一步开展围手术期中西医结合研究是对手术质量的更高要求。围手术期中西医结合研究需要持续努力和不断改进，形成常规，这将有助于系统经验，促进科学研究和学术进步，提高临床疗效，最终使患者受益。在正确认识围手术期重要意义的同时，应科学认识手术决策、手术技巧与围手术期的辩证关系。正确的手术决策是取得手术成功的前提，熟练的手术技巧是手术成功的关键，围手术期处理是手术成功的保证。开展围手术期研究十分必要，但是也必须清楚地认识手术决策与手术技术的重要性，辨证地处理好这三者的关系。尤其在现代外科中，微创手术已经成为21世纪外科手术的主要方向，手术方法的改进为快速康复提供了有利条件；必须有正确的手术决策、掌握又好又快的微创手术技巧，才有可能将围手术期处理得更好。应采用国际公认的标准来评价围手术期中西医结合处理的临床疗效。针对中医/中西医结合疗法干预的靶点，选用国际公认的指标包括软指标评测工具和卫生经济学指标等对疗效进行评价，是围手术期中西医结合研究的趋势，也是这类研究与国际接轨及其研究结果得到国际公认的必由之路。目前国内外研究外科术后的生存质量多以单病种研究为主，且以肿瘤方面的研究较多，缺乏符合我国国情的具有广泛应用价值的术后生存质量评价量表。因此，我们应将现代医学生存质量研究的手段和方法同实际相结合，制定符合中国人生理和文化背景的术后康复评价量表，并初步进行评价，为围手术期中西医结合研究中疗效评价体系的建立提供科学依据。加强基础研究，建立资料数据库，为围手术期中西医结合研究提供必要的条件和支撑平台。基础研究是所有学科的根本，包括理论研究和实验研究。围手术期中西医结合研究是具有中国医学特色的创新性研究，必须把理论研究摆在十分重要的位置；通过实验研究，将有助于进一步阐释围手术期中西医结合处理的科学内涵。要收集总结有关文献，建立资料数据库，为科学研究提供有力的支撑条件。社会发展的需求与现代医学模式的转变为围手术期研究提供了广阔的空间，现代社会更注重治疗结局与生活质量。微创技术带动了外科手术的革命性进步。具有五千年临床实践的中医中药所建立起来的整体调节和辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科病人的术前准备和术后康复，特别在外科病人全身情况的调理、肠道情况改善方面以及手术后病人胃肠道功能恢复和各种并发症的防治方面。当围手术期成为21世纪外科发展重要研究领域时，中西医结合围手术期研究将大有可为。

【文献】
  ［1］ Sharnoff J G. Postmortem findings in 25 cases of sudden heart arrest in the perioperative period［J］. Lancet， 1966，2(7469):876.

［2］ 刘福坤. 围手术期营养支持［J］. 辽宁医学杂志，1998, 12(3): 125.

［3］ 陈焕伟,甄作均,潘文松. 全肠外营养在腹部外科围手术期的应用体会［J］. 中国实用外科杂志，1998， 18(6): 352.

［4］ 刘续宝,严律南,张肇达. 重症急性胰腺炎的手术时机与围手术期处理［J］. 肝胆外科杂志，1998， 6(6): 322.

［5］ 黎介寿. 围手术期处［M］. 北京:人民军医出版社,1993.

［6］ Kahlet H,Wilmore D W. Fast track surgery［J］. American College of Surgery Clinical Congress,1999,10:15.

［7］黄培新，黄燕，卢明,等. 急性脑出血中西医结合综合治疗方案研究［J］. 中国中西医结合杂志, 2006,26(7):590.

［8］ 卢明, 黄燕, 杜宝新,等. 中大量脑出血患者中西医结合救治后并发症及其死亡原因分析［J］. 中国中西医结合急救杂志, 2003,10(4):226.

［9］ 乔志强，张敏州，刘慧,等. 通冠胶囊改善冠心病介入术后患者心功能指标的随机双盲安慰剂对照的临床研究［J］. 中医药学刊, 2006，24(9):1667.

［10］ 乔志强，张敏州， 张翔炜, 等. 通冠胶囊改善冠心病介入术后病人生命质量的随机双盲及安慰剂对照研究［J］. 中西医结合心脑血管病杂志, 2006，4(1):4.

［13］ 陈志强,王昭辉,王树声,等. 310例前列腺增生症术后证候调查［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（5）：439.

［14］ 陈可冀, 史大卓,徐浩,等. 2005年中国中西医结合学会科学技术奖一等奖项目摘要：活血化瘀中药干预冠心病介入治疗后再狭窄的多中心临床及机理研究［J］. 中国中西医结合杂志, 2006，26（1）：93.

［15］ 鹿小燕,史大卓, 徐浩,等. 芎芍胶囊干预冠心病介入治疗后再狭窄的研究［J］. 中国中西医结合杂志, 2006，26（1）：13.

［18］ 刘军,万豫尧,许树柴,等. 益气活血法预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成［J］. 中国骨伤, 2006, 19(6): 344.

［19］ 杨建新，郑德全，邱幸凡，等. 腹部手术后疲劳综合征证候聚类研究［J］. 中国中西医结合外科杂志, 2004, 10(2)：74.

［20］ 杨建新，邓时贵，杨明, 等. 大鼠手术后疲劳综合征模型的建立及其评价［J］. 中国普外基础与临床杂志, 2004, 11(5)：424.

［21］ 陈志强, 毛炜, 秦有，等. 围手术期中西医结合临床研究现状［J］. 新中医，2004，36（4）：72.