崩漏古代医案的证候要素分析及应证组合研究
作者：李卫红 尤昭玲 刘丹卓 雷磊 王若光
【摘要】 探讨崩漏古代医案的证候要素及应证组合，为崩漏的中医证候规范化研究提供理论基础。通过对崩漏古代医案的研究，提取崩漏的证候要素和靶位，应证组合规律。结果显示：通过对崩漏古代医案进行研究，提取的主要证候要素是：气虚、血虚、阴虚、内火、气郁、阳虚、血瘀。其靶位为：脾、肝、冲任、肾、心、肺。证候要素组合与临床证候诊断符合率的研究发现，7种证候要素可以组合成25种证候形式，涵盖了90.30%病案例数，临床涵盖率较高。得出结论：以“证候要素应证组合”构建崩漏辨证体系的新思路，其核心是证候要素。
【关键词】 崩漏 医案 证候要素 应证组合
医案是中医临证的资料，它体现了中医理法方药的综合应用，是中医文献研究的瑰宝。诚如近代名医秦伯未所言：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”(《清代名医医案精华·序》)鉴于此，本文以崩漏历代医案为来源建立数据库，从中提取其主要的“证候要素应证组合” [1]等来进行崩漏证候规范化研究，为丰富和中医辨治崩漏理论，提高临床疗效提供。
文献资料
以“九五”国家重点出版物、湖南电子音像出版社出版的《中华医典》[2]光盘中有关“崩漏”(月经病)医案的古籍为资料来源。其选择标准如下。
(1)医案的选择标准：①公开性：医案的来源必须是正式出版的个人医案或医案汇编;②真实性：医案必须是记录真实可靠，有出处;③完整性：医案记录要完整，不任意删减、增加或篡改。病名规范，病史及病程记载翔实，诊断清楚，有结果;④一致性：病案的诊断、辨证、治疗与结果前后要一致。
(2)病案纳入标准：①以《中华医典》为基础，全面挑选各医家涉及“崩漏”(月经病)的医案;②医案的辨证用药遵循中医学传统思路;③若属多次复诊的医案，则由二诊时的疗效决定是否仅录入初诊部分，以使各医案之间相对独立。
(3)病案排除标准：①病例中没有临床症状或用药的医案;②患者临床表现描述过少，难以印证其辨证结论者;③在不同医案著作中出现患者姓名及疾病理、法、方、药描述相同的条目，以一条记录;④复诊的医案;⑤表述不规范，容易产生歧义的医案;⑥由于妊娠、产后、癥瘕、炎症造成的子宫异常出血。
按照上述医案和病案的选择标准，经筛选，符合上述标准的医案古籍和例数为：《张聿青医案》(12)、《临证指南医案》(19)、《王旭高临证医案》(9)、《续名医类案》(20)、《古今医案按》(8)、《丁甘仁医案》(5)、《也是山人医案》(3)、《花韵楼医案》(5)、《诊余举隅录》(2)、《得心集医案》(1)、《邹亦仲医案新编》(1)、《竹亭医案》(5)、《剑慧草堂医案》(5)、《费绳甫先生医案》(3)、《陈莲舫医案》(5)、《临症经应录》(1)、《沈菊人医案》(9)、《贯唯集》(6)、《徐养恬方案》(4)、《辨证奇闻》(9)、《旌孝堂医案》(2)、《古今医案按选》(3)、《女科证治准绳》(28)。共收集23本古籍， 165个医案。
研究方法
将收集到的医案原始数据资料所涉及到的症状进行规范化处理，即将同一内涵的不同表述规范到同一个表述，将证候名称分解为最简单的证候要素，并对这些要素名称进行规范。
1.证候的规范化
按照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]，规范文献中出现的崩漏各种临床辨证分型名称。对于《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》中未涉及的证候名称，再按照第七版《中医诊断学》教材[4]、《中医证候鉴别诊断学》[5]进行规范，如肝郁气滞以肝气郁结计，心脾亏虚、心脾两亏以心脾两虚计等。对于以上3种规范标准中没有叙述，又不便于归类的证型，为尽可能不遗漏文献中的相关信息，予以保留，如“肝不藏血”等。
2.病位和病性证候要素的提取
按照第七版《中医诊断学》教材[4]分析证候含义，并参考张志斌等[6]关于证候要素的研究以及《中医证候鉴别诊断学》[5]，并在遵循古代文献原文旨意的基础上，从所摘录文献的证候中提取中医辨证的最小单位——病位证候要素和病性证候要素[7]。对于部分有异议的文献，则经过课题组专家讨论后决定证候要素的提取。
3.统计学方法
所有的数据通过双人双机建立Excel数据库，并进行原文与数据库的逐一校对，确保提取与录入过程中无遗漏与错误，应用SPSS 12.0软件进行统计分析。
结果分析
1.崩漏古代医案出现的中医证候类型分布
对所纳入研究的医案进行整理，得到证型频数165次，证型50个。出现频数在5次(频率3%)以上的证型有11个，其证型和出现的频率分别为气不摄血(7.27%)、肝郁脾虚 (7.27%)、气血两虚(6.67%)、肝郁化火(4.85%)、气阴两虚(4.85%)、血瘀(4.85%)、阴虚内热(4.85%)、肝脾两虚(3.64%)、脾气虚(3.64%)、脾阳虚(3.64%)、冲任气虚(3.03%)，共计频次90次，频率54.55 %，出现频数在4次的证型有6个，分别为：冲任阴虚、气滞、血热、血虚有热、阴虚、气郁;频数为3次的证型有4个;频数为2次的证型有10个;出现频数为1次的证型有19个。
2.崩漏古代医案提取的病位证候要素分布
对所纳入研究的医案进行整理，得到6个病位证候要素，分别为：脾、肝、冲任、肾、心、肺，共出现166频次，统计病位证候要素出现的频数及频率，结果见表1。表1 提取的病位证候要素频数及频率
3.崩漏古代医案提取的病性证候要素分布
我们对入选的医案进行整理，得到19个病性证候要素，分别为气虚、血虚、阴虚、内火、气郁、出血、阳虚、血瘀、痰、内风、气滞、湿、气陷、外热、阳亢、外风、血脱、气脱、寒，共出现263频次。根据中医理论，由于崩漏是出血性疾病，各种原因引起冲任损伤均可导致出血，甚至血脱，故证候要素出血、血脱均为崩漏结果，不作为崩漏的证候要素。气陷是气虚的进一步，气虚无力升举而清阳下陷，将气陷归属于气虚。气郁与气滞均为气机的郁结，阻滞不通，将气滞归类为气郁。内寒是阳虚引起的结果，故将内寒归属于阳虚。且将出现频数<10次的证候要素忽略不计，最后确定的病性证候要素为：气虚、血虚、阴虚、内火、气郁、阳虚、血瘀。见表2。表2 提取的病性证候要素频数和频率
4.证候要素的应证组合研究
崩漏古代医案的临床证候要素应证组合情况十分复杂，165例病案中就出现了40种证候要素组合形式，其中有单证、二证组合以及三证组合，出现组合形式最多的是二证组合，有22种组合形式。
崩漏古代医案中证候要素之间的应证组合规律如下：与气虚证候要素组合的规律为：气阴两虚、气不摄血、气血两虚、肝郁脾虚(气郁气虚)。与内热(实热、虚热)证候要素组合的规律为：阴虚内热、热盛动血、肝郁化热(气郁内热)。
证候要素应证组合与临床证候诊断符合率情况如下：将确立的崩漏7个证候要素进行应证组合的分析，并与165例医案的证候结果相对照，结果发现7个证候要素可以得到25种证候组合形式，涵盖了149例病案的证候诊断，符合率是90.30%，涵盖率较高，基本满足临床的需要。
讨 论
辨证论治是中医学的核心与精髓，证候是辨证的结果和论治的依据，崩漏中证候的多样性反映了该病的复杂性，而崩漏的证候具有多变量、多层次、多因素、非线性的复杂特性，制约了证候规范化研究。近年来，朱文锋教授、王永炎院士等提出了辨证要素[8]、证候要素[6]等概念，把动态而复杂多变的证候降解为数量相对局限、概念相对清晰的证候要素，将证候要素通过“应证组合”运用到临床实践中，并通过临床实践加以验证和修正。以“证候要素应证组合”[1]构建崩漏证候规范化研究和辨证方法新体系有着重要的指导意义。
1.崩漏的证候类型、证候要素应证组合复杂多变
在古代医案中，165例病案中就出现了50个证候类型，40种证候要素组合形式，有的是单一证型，有的是兼夹证型，说明崩漏的证候类型复杂多变，现有辨证标准难以囊括，固定证型的诊疗标准模式难以适应，证候复杂性的需要。
2.崩漏证候要素之间应证组合有一定的规律
崩漏证候要素之间的组合有如下的规律：与气虚证候要素组合的规律为：气阴两虚、气不摄血、气血两虚、肝郁脾虚(气郁气虚)。与内火证候要素组合的规律为：阴虚内热、热盛动血、肝郁化热(气郁内热)。以上结论符合崩漏病机和证型的中医理论。
3.“证候要素应证组合”是崩漏证候研究的新思路、新探索
以”证候要素，应证组合”的方法制定崩漏的证候诊断标准，提供了证候研究的新思路、新探索。我们的研究发现，165例崩漏病案中涉及到了50种证候类型，40种证候要素应证组合形式，无论是传统的八纲辨证，还是脏腑气虚辨证，或是后世医家代有发挥的从虚、从热、从瘀论治的标准都难以囊括。而我们采用证候要素的诊断方法，只需要作出7个证候要素的诊断标准，就可以灵活组合成25种证候诊断的结果，涵盖了149例崩漏病案，临床涵盖率达到90%以上，这不仅减少了辨证的难度，同时增加了辨证的准确性与灵活性。
总之,崩漏的辨证分型是多种多样的,而证候要素却是简约有限的。在明确证候要素辨证标准的基础上,运用证候要素去应证组合证候,则既有规范性又不失多样性,论治上也就更有整体性和针对性,它必将对临床的诊治和科研带来新的生机。
【参考文献】
1 张志斌,王永炎.辨证方法新体系的建立[J].北京中医药大学学报,2005,28(1):1～3.
2 长沙市宏宇科技开发有限公司策划.中华医典(光盘)[M/CD].长沙:湖南音像出版社,2002.
3 国家技术监督局.人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分[S].北京:中国标准出版社,1997.
4 季绍良.中医诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002:120～163.
5 姚乃礼.中医证候鉴别诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2002.
6 张志斌,王永炎.证候名称及分类研究的回顾与假设的提出[J].北京中医药大学学报, 2003, 36(2):1.
7 朱文锋,甘慧娟.对古今有关证素概念的梳理[J].中医药导报,2004,10(11):1.
8 朱文锋.辨证统一体系的创立[J].中国中医基础医学杂志,2001, 7(4): 4～6.
