硬通道置入、微创引流治疗外伤性硬膜外血肿

　　【关键词】微创；外伤；硬膜外血肿

　　【论文摘要】 目的 观察硬通道置入、微创引流技术结合尿激酶外伤性硬膜外血肿的疗效。方法 
　　应用YL-1型血肿粉碎针，在CT定位下穿刺血肿，结合尿激酶溶解血凝块，持续引流，达到清除硬膜外血肿的目的。结果 本组47例患者均一次穿刺成功，血肿全部或绝大部分清除，疗效满意。结论 硬通道置入技术治疗外伤性硬膜外血肿创伤小、值得推广。 
　　 
　　 
　　外伤性硬膜外血肿传统的治疗方法以骨瓣或骨窗开颅血肿清除术为主。我院自2001年引入YL-1型血肿粉碎针，结合应用尿激酶，至2007年，共微创穿刺引流治疗急性、亚急性外伤性硬膜外血肿47例，疗效满意，现将临床体会如下。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 本组47例患者，其中男32例，女15例,年龄14~73岁，平均43岁。车祸26例，打击13例，摔伤8例。受伤至就诊时间为0．5~28 h。均有不同程度的头痛，36例伤后有昏迷史，无再次昏迷，呕吐41例，肢体活动障碍3例，为轻度偏瘫，肌力3~4级。5例有一侧瞳孔散大，结合病情，考虑颅底骨折所致。 
　　1．2 影像学资料 所有患者入院后均经头颅CT检查确诊。血肿位于颞部14例，颞顶部11例，额顶部13例，额极9例。血肿量15~56 ml。血肿厚度1．2~3．5 cm。其中明确提示颅骨骨折35例。首次CT 11例无血肿(表现为迟发性颅内血肿，其中9例合并颅骨骨折)；29例为小血肿；7例达30 ml以上，最多一例近60 ml。一侧脑室受压10例，中线移位均<10 mm。 
　　1．3 术前处理 向患者家属详细交代病情，做好随时开颅手术的术前准备。常规止血、镇痛，适度镇静，尽量避免应用强脱水剂。密切观察病情，12~24 h复查头颅CT。 
　　1．4 方法 依头颅CT定位，选择血肿最厚平面为穿刺点，避开头皮大血管、皮肤破损及骨折线，同时考虑术后患者休息体位及有利引流。局麻，对特别紧张者，适当镇静，或结合神安麻醉。术中注意与患者交流。用YL-1型血肿粉碎针，电钻驱动，刺破头皮后，原位固定头皮(防头皮移位)，先轻后重(骨面滑动移位)，钻透颅骨达血肿中心，固定。拔针芯，放出少量液态血肿后，置入血肿粉碎针，经粉粹针以5 ml注射器分次抽取3~5 ml生理盐水，用适当力度快速推注，经侧管同时放出或缓慢回抽。重复3~5次，以使血肿中央部分破碎。必须严格遵循“等量置换”原则，避免过分用力和过分抽吸，以维持血肿腔内一定的张力，并保持颅内压的解除呈缓慢渐进性，减少颅内压力的急剧变化[1]，避免脑危象或再出血。对于较易抽吸者，抽吸达血肿量约1/4~1/3后,或效果不明显， 仅见抽出少量凝块者， 以2~3 ml生理盐水溶解尿激酶?20 000?~30 000 U，注入血肿腔， 夹管2~4 h后， 开放引流。术后每天同法粉粹血肿，注入尿激酶1~2次，至血肿减少至完全清除。术中注意尽量避免注入气泡(空气)，术后注意引流量及性状，适度补液，避免使用脱水剂。
　　2 结果 
　　 
　　全组47例患者均一次穿刺成功，无再出血及感染。头痛等症状及时缓解，并逐渐消失。术后复查头颅CT，血肿全 
　　部清除或仅少量残留，少数患者有少量颅内积气，但也吸收好转。术后2~3 d拔管。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　外伤性硬膜外血肿多因颅骨骨折或变形导致脑膜血管、静脉窦、板障静脉损伤出血，积聚于颅骨内板与硬脑膜之间，占外伤性颅内血肿的30%左右[2]。传统的治疗方法以骨瓣或骨窗开颅血肿清除为主。随着CT及立体定向技术的，使微创穿刺引流治疗成为可能并逐渐流行。优点是：操作简便，可在床旁执行；手术时间短；无需全身麻醉，创伤小，对全身干扰轻微。缺点：不能一次抽净血肿，需多次冲洗，注射尿激酶；不能直视下止血；对于脑外伤后脑水肿者，也不如开颅手术去骨板减压效果充分。 
　　笔者认为，应用本方法首先要掌握一定的适应证：对于伤后无明显意识障碍，病情相对稳定，血肿量幕上在30 ml以上、50 ml以下，(老年患者或有明显脑萎缩者可适度放宽)，中线移位<10 mm，无脑疝或脑疝早期者较为适用。对于血肿量<30 ml者，如果头痛等症状明显，由于仅以药物病程长(15~45 d[3])、患者痛苦大，也可以考虑应用本法。其次，要密切观察病情变化，必要时随时复查头颅CT，作好随时开颅手术准备。还要注意加强对症处理，避免高血压、烦躁、便秘等导致再出血或使颅内压升高，出现脑危象的因素。 
　　总之，只要严格掌握适应证，硬通道置入技术仍不失一种治疗外伤性硬膜外血肿的有效方法，值得推广。 
　　 
　　 
　　1 Meguro K，Kobayashi E,Makiy.Acute brain swelling during evacuation of subdbral hematoma caused by delayed contra-laterla extraderal hematome：report of two cases.Neurosury,1987,20(4)：326. 
　　2 陈孝平,石应康,段德生.外.人民卫生出版社,2002：366. 
　　3 吴承远,刘玉光.临床神经外科学.人民卫生出版社，2001：163.