论早期脑缺血非增强ＣＴ检查在预测缺血核和半暗带中的作用
作者：周智鹏 邱维加 张辉阳 刘光俊 戴文海
关键词：非增强CT;CT灌注扫描;脑缺血;半暗带
论文摘要： 目的：探讨早期脑缺血病变在非增强CT扫描的成像表现。方法：采用回顾性分析的 方法，对21例发病时间小于24h，临床怀疑有早期脑缺血，经过CT灌注扫描、CT和MRI随 访检查确诊为脑缺血的患者，利用Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)评 分标准分析其非增强 CT(Noncontrast CT, NCCT)的影像学表现特征，和CT灌注扫描以 及CT和MRI随访结果对比，研究CT平扫在早期脑缺血诊断中的作用。结果：21例经过CTP和（ 或）MRI随访检查确诊为早期脑缺血患者中，缺血核区CBF和CBV均较正常脑组织明显下降（ P<0.05)。经NCCT扫描发现脑缺血病变的患者11例，其中8例主要表现为患侧密度降低， 3例主要表现为患侧脑组织水肿、脑沟变浅，ASPECTS评分分析的26个异常区域中，有19个区 域表现为密度降低，7个表现为脑组织肿胀。结论：早期脑缺血患者中，NCCT所见的低密度 区大致和缺血核区域相符，脑组织肿胀区域大致和半暗带区相符。虽然平扫CT不能准确判断 半暗带和缺血核区，但是对早期脑缺血性疾病能提供很多有用的信息。
急性缺血性脑血管病占脑卒中患者的50%～80%，致残和致死率高，成功的取决于能否在 早期及时诊断和治疗，建立再灌注，抢救半暗带脑组织。目前公认的治疗方法是早期溶栓治 疗，由于受到3h治疗时间窗的限制，早期诊断对治疗有决定性的意义。随着CT和MRI灌 注技术以及PET技术的，对早期脑缺血的诊断提供了非常有用的影像学诊断手段，由于C T灌注扫描(CT Perfusion, CTP)可以分析脑血流情况，显示脑血流发生改变的区域，CT P扫描越来越多的应用于临床脑缺血疾病的早期诊断。目前早期脑缺血患者的首选影像学检 查仍然为非增强CT(Noncontrast CT, NCCT) 扫描［1］，并且由于各种条件的限制， 有一 些患者不适合行CTP和MRI检查，NCCT可能是唯一的影像学检查方法，因此研究NCCT表现特点 对临床脑缺血性疾病的诊断有重要的价值。本研究通过CTP和MRI扫描，回顾性分析 NCCT 的 表现特点，提高早期 NCCT 诊断的水平。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择21例根据临床表现怀疑脑缺血的患者，主要临床表现为：一侧或者患侧肢体运 动障碍，一侧肢体无力或者肌肉张力下降，部分患者言语不清、构音不良、鼻唇沟变浅，主 要体征为一侧Babinski, Gordon, Hoffman征阳性等。所有患者都行NCCT和CTP扫描，1～2周 内复查CT或（和）MRI，确诊为缺血性脑梗死。
1.2 CT扫描方案
1.2.1 NCCT 检查 患者仰卧位行常规CT扫描(His2peed ZX/i, General E lectric Medical Systems)，自颅底区向上扫描至颅顶，层厚为10mm，层距为10mm，重建 距阵为512×512，标准算法，显示野为 24cm，管电压为 120kV，管电流为自动毫安控制。
1.2.2 CTP检查 根据栓塞的部位和平扫后CT表现确定病变区和扫描层面。经 前臂静脉使用 高压注射器注入非离子型造影剂 50ml (Iohexol, 300mgI/ml)，注射流率为 3ml/s，注 射开始后7s进行cine方式扫描，连续扫描 45s，1层/s，扫描层厚 10mm，管电压 80 kV，管电流 120mA，重建距阵为 512×512，使用标准算法。
1.2.3 CTP图像处理 将cine方式扫描后得到的轴位图像传送到独立工作站 (GE Advant age Workstation 4.02)进行处理。应用CTP软件(General Electric Medical System s)使用精确方法分别出下列参数图像:脑血容量(cerebral blood volume，CBV)， 脑血流量(cerebral blood flow，CBF)，血流平均通过时间(mean transit time， MTT)和最大峰值时间(time to peak, TTP)。
1.3 后期分析
1.3.1 NCCT图像分析 5名放射科中高年资医生，在不知道临床表现的情况下 ，按照Albe rta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)标准，进行大脑中动脉供血区分析。ASPEC TS 分区的每个区域分别按照影像学表现分为正常区、脑质密度降低区和水肿区。
1.3.2 CTP图像分析 早期CBV、CBF同时下降区域定义为缺血核区 ，其余CBF下降而CBV不下降的区域定义为半暗带区。
2 结果
2.1 所有21例最后确诊为脑缺血的患者中，NCCT 发现异常改变11例，阳性率为52%。
2.2 NCCT 扫描后，利用 ASPECTS 评分分析方法发现的26个异常区域中，有19个表现为密 度降低，7个表现为肿胀。19个NCCT表现为密度降低的区域，经过CTP扫描发现所有区域CBF 和CBV均显著降低(P<0.01)，并且随访确诊为脑梗死区；7个NCCT表现为肿胀的区域中， 5 个CBV正常或者稍增高，随访没有发现该区明确梗死灶形成，另外2个区域随访发现梗死灶形 成。
2.3 CTP扫描：脑缺血核区和半暗带区平均CBF(ml/100g/min)为缺血核区25.1±9.5，缺血边缘区39.3±12.1，血流正常区59.5±18.3，P<0. 05。脑缺血区CBV和正常区域平均CBV:缺血区（2.4±0.8ml/100g），正常脑组织 （3.9±0.9ml/100g），P<0.05。
3 讨论
脑缺血后的关键是抢救半暗带，半暗带是指脑缺血性疾病发生后，缺血核心区域以外脑 血流量降低的区域。这些区域如果能及时干预治疗，半暗带脑组织将不至于发生坏死，因此 半暗带又可以称为可挽救的脑缺血区［2］。很多学者的研究表明，CT灌注可以预测 半暗 带的范围。一般认为，CT灌注成像显示的脑血流量(Cerebral Blood Flow, CBF)和脑血流容 积(Cerebral Blood Volume，CBV)都明显降低的区域提示为缺血核区域，CBF轻度下降 而CBV不下降或者轻度升高的区域提示为半暗带区［3］。本组病例的CT灌注结果和以 往的经验相符，两组数据均可见显著差异(P<0.01)。
本研究21例最后确诊为脑缺血的患者中，NCCT 发现异常改变的有11例，阳性率为52%。该数 据表明，有脑缺血临床表现的患者，早期NCCT检查有约一半的患者可出现阳性表现。Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)标准［4］是主要针对大脑中动 脉供血 区脑缺血的评分标准，在脑部CT扫描的两个标准层面，把大脑中动脉供血区分成10个区域。 本实验采用相同的分区法，评价大脑中动脉缺血后的影像学表现。NCCT扫描后，利用ASPECT S 评分分析方法发现的26个异常区域中，有19个表现为密度降低，7 个表现为肿胀。19个 NCCT 表现为密度降低的区域，经过 CTP 扫描发现 CBF 和 CBV 均显著降低(P<0.0 1)并且随访确诊为脑梗死区；7 个 NCCT 表现为肿胀的区域中，5 个区域为 CBV 正常或者 稍增高，随访没有发现该区明确梗死灶形成，另外 2 个区域随访发现梗死灶形成。本研究 表明，在 NCCT 扫描图像上所见的低密度区符合脑梗死区域，而脑水肿区则和半暗带区大致 相符。其机理可能是脑缺血后早期，缺血核区域由于脑组织缺血流量降低并且发生细胞坏死 为主，密度降低；而半暗带区域脑组织血流量降低程度较轻，细胞以肿胀为主［5］ ，因此主要表现为脑组织肿胀。
虽然随着CTP、MRI 和 SPECT 等技术的，提高了早期脑缺血性疾病的诊断率，CT P 扫描检查对半暗带的判断非常有价值。大部分患者就诊后首先进行的影像学检查是 NCCT扫描，虽然其影像学表现特点不能作为准确判断半暗带和缺血核的标准，但是对早期脑缺血 性疾病能提供很多有用的信息。提高对 NCCT 扫描图像的认识，对患者的早期诊断非常有帮 助。
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