“轻可去实”学说理论探讨

【摘要】  通过回顾及结合临床经验，对轻可去实学说作一理论层面上的全面了解，并在对此学说有了较为全面认识的基础上，创新了新的理念。

【关键词】  轻可去实.理论研究;麻黄;葛根.临床研究

　　《素问·至真要大论》载:“帝曰:气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何?歧伯曰:气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其故所为故也”，并解释说“近者奇之，远者偶之……补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也”，及“奇之不去则偶之，是谓重方”。可谓是“轻可去实”学说最早的出典。北宋徐之才的《药对》根据功用将药物分成“宣、通、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿、补”十类。宋代成无己称之为“十剂”，是“轻可去实”学说的一大。徐氏所言轻剂是指麻黄、葛根等轻扬宣散、解表发汗一类方药。元代王好古所著《汤液本草》一书中明确提出了“轻可去实”之说，意指用轻清疏解的药物治疗风温初起的实证。历代本草书籍对此类轻扬宣散之品的论述亦不少，如《本草发挥》:“本草云轻可去实，麻黄、葛根之属是也”。后世医家在临床上的不断深入实践，发挥古义，融会新知，使轻可去实之内涵得到了很好的拓展及发挥。本文作者不揣浅薄，欲就这一学说作一初步探 讨。
    
　　1 对“轻可去实”中“轻”的理解
    
　　1.1 药物轻扬灵动 《中药配伍运用》认为轻可去实中的轻是指轻宣理气的药物。临床实例很多:清代温病学家善用轻剂，以至于成为温病治法特色之一。《临证指南医案·肺痹》指出:“清邪在上，必用轻清之药，如苦寒治中下，上结更闭”;叶天士强调“轻药入肺”之理［3］，独具匠心的使用味薄轻清的花、皮、子、叶、穗，如金银花、连翘壳、薄荷、牛蒡子、荆芥穗、菊花、苦丁茶、杏仁、蔻仁、桔梗、橘皮之辈祛风，经霜桑叶禀清肃之气轻宣燥热，荷叶、芦根、滑石、西瓜皮轻蠲暑毒，通草、薏苡仁、大豆卷走表利湿，香附、瓜蒌皮、山栀子、郁金等轻宣气机以宣畅气滞等等不胜枚举。吴瑭叶氏经验提出“治上焦如羽，非轻不举，……”，成为中医名言，至今推崇。王孟英擅以轻剂治疗疑难重症，并提出“重病有轻取之法”，独辟蹊径。

　　1.2 方剂药味精少 《素问》云:“治有缓急，方有大小。”这里的轻可以理解为［1］小方。小方有数说，一云小方有三:治疗病势轻浅之方;病无兼证，药味须少之方;病在上焦，用量轻或分量虽重但要多次频服之方。另一种认为:药味少的为小方;药味多而药量小者为小方。总结起来共同点是要么药味少要么剂量小:小方味少力专，直达病所而效著。药贵中病，不在乎多在乎精。药多则偏性，久服过服易致某脏腑之气偏亢，阴阳失衡。温补大师张景岳《传忠录》云:“凡诊病者，必须先探病本，然后用药，若见有未的，宁未少待，再加详察，既得其要，但用一味两味，便可拨之。”有“四两拨千斤”之意。病症初起，邪未立足之时，用轻捷方药祛之，愈病于初萌阶段，方法简便，疗效迅速。小方的另一个表现是药精量轻，量不在乎大而在乎适中，尤其在儿科中应用广泛，小儿脏气娇嫩，形气未充，罹疾之后，更是稚阴耗损，稚阳匮乏，因此大苦大寒、大辛大热、重镇泄降之剂皆应慎用。儿科用药宜力求精炼轻巧，方专效纯。诚如《一得集》谓:“小儿脏腑柔脆，药入不能运化，是以用药宜轻。如外感风寒之邪，解肌疏表之药，每味几分可矣。药味亦不宜多，如药多而重，则药反过病，病必不能愈也”。
   
　　1.3 指药物不可过煎及须频饮之意 《内经》谓:“补上治上制以缓，缓则气味薄”。透解上焦肺卫之邪，药力务须过重，重则反过病所，故药量一般较轻，煎煮时间不宜过长，以取辛香轻清之气，防止“过煎则味厚而入中焦”。服法宜频服，恐顿服迅急走下。［5］ 比如有医家指出为发挥轻可去实的治疗作用银翘散宜作散剂而不宜作蜜丸制剂，确是经验之谈。
   
　　1.4 治法轻巧 临床对于年迈体虚、病危病久一类虚实夹杂的复杂病症，古代医家多主张以轻灵之方挽逆证，平淡之剂起沉疴，可谓“举重若轻”。事实证明，临床许多重症疑难病用常法不能起效时，转而应用“轻可去实”之法，而取得转危为安的目的。总结起来，常用的轻可去实法可包括轻清、轻宣、轻补、轻化、轻泄缓下、轻开等法:徐之才提出轻可去实的原意就是轻清解表，如风热束表、风寒束表和燥邪袭表等证。如［2］ 陈三才用宣毒透疹汤治疗麻疹逆候重症是取轻清之意;所谓轻宣，是指应用轻清调畅的方法治疗病邪犯肺气机不利等证;［4］ 所谓轻补，是指正气虚弱，邪气亢盛，攻补不能的情况，宜扶正轻宣并用的治法，常见于用调理脾胃中焦的方法治疗攻补两难的疾病;轻化的治法最常见于风水证的治疗中，临证时与轻宣等治法常结合为用;轻开是指轻可开闭，李时珍在《本草纲目》中指出“轻可去实”当作“轻可去闭”，并认为闭有表闭、里闭、上闭、下闭等。

　　2.1 实邪 《中药配伍运用》认为轻可去实中的“实”是邪气实。《简明中医辞典》解轻可去实谓:“用轻清疏解的药物以治风温病初起的表实证”。以湿邪，风温为代表。
   
　　2.2 中上部病邪 温病大家薛生白《湿热病篇》:“湿热证，呕恶不止，昼夜不差，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用黄连三四分，苏叶两三分，两味煎汤，呷下即止”。黄连苏叶汤是典型的轻可去实之剂，用于呕吐每有效验。如王氏用此汤治疗妊娠呕吐、胃痛呕吐及无名呕恶证效果满意。此外轻可去实的上部病邪还有上焦热症［7］ 、咳嗽等，临床验案亦是不少。此“实”指的是中上部病邪。
   
　　2.3 体表症候［8］  当代中医家时振声临证时擅以轻可去实的治法见长。如他治疗一位患者:不明原因下左前臂皮肤数个水疱，大小不等，略透明，不痒，无疼痛及热感，偶有头晕，颜面红润，咽部堵塞感，自觉有痰，纳较差，腹胀，小腹痛，肝区不适，体形略胖，既往有胆结石、脂肪肝病史，舌紫暗苔薄白，脉弦细，处方以轻可去实为基本思路从肺经卫表入手，以麻杏薏甘汤为主方加减而取得良效。此“实”指的是体表症状。

　　2.4 是指虚实夹杂，内外合邪的病理状态［3］  叶天士临证重视体质权衡斟酌:“人法于天地，必参体质施治”;“论体质才可却病”（《临证指南医案》），一再告诫:“虚体不耐重剂”;“补正以逐邪，未可逐邪而不顾本元”（《叶氏医案存真卷一、卷二》），叶氏以为，阴弱感温者，一律用轻，多以桑菊、薄荷、绿豆衣、连翘、石斛、花粉、沙参、玉竹等护阴祛邪;暑温胃液真阴劫炼，客邪未去者，仍远重求轻，以犀角、竹沥、连翘、玄参、川贝、鲜菖蒲、郁金等却邪匡正;气虚下陷之久痢后重证，在参、归、芍、草的基础上常加升麻、荷叶轻剂举陷。此“实”指的是虚实夹杂，内外合邪的病理状态。

　　3 “轻可去实”学说的临床实践体会
    
　　轻可去实学说诞生以来，临床应用实例不胜枚举，古代和近医家们的病案大体上可以看到它的应用范围［9］ :初病浅证，轻剂去疾;邪在上焦，轻而扬之;虚人受邪，轻治缓调;小儿罹病，药精量轻;胃气薄弱，轻以缓之;久病厌药，轻剂巧投;证情疑似，轻剂试探。因此可以看到:轻可去实学说在临床应用于内科、外科、妇科、儿科等各个学科领域中，是应用范围极为广泛的学说。临床实践中我们也认识到此学说对于肾系疾病的指导作用，大体上总结成如下几个方面:（1）慢性肾病大多病程长，治疗上充分考虑到患者的耐受性和承受力，大多采用小方和轻剂，煎服法方面独创了中药的隔天疗法。慢性肾小球肾炎，病机大多复杂病情缠绵虚实夹杂，治疗棘手，患者需要长时间服药，给患者的经济和身心带来很大的负担，治疗过程中很多人产生了消极抵触的情绪，而辨证准确的小方轻剂不但充分考虑到了患者的耐受性，而且有轻可去实“四两拨千斤”的能力。对于病情较稳定，缓慢者，采用了中药的隔天疗法，即中药隔天1剂口服的服药方法，事实证明此种方法确实能收到良效。（2）对于病机较简单，病情较轻的肾病，如隐匿性肾病表现为单纯性血尿者常用小方轻剂较长疗程用药，常用二至丸加减等。（3）采用祛风法治疗慢性肾炎外感症状明显者或急性肾炎是轻可去实法的另一个体现:祛风法是慢性肾炎治疗治法上的一大发展，已得到了中西医肾病界的共识，我们常用的祛风药如金银花、青风藤、蒲公英、连翘、雷公藤、桔梗、麻黄、荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、徐长卿、鬼箭羽、墓头回、地龙、全蝎、蜈蚣、巴戟天、淫羊藿、鹿衔草等其中就不乏轻清之品。 

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  　　［1］刘桂珍.小方琐谈［J］.国医，1997，12（5）:43.

　　［2］陈三才.轻可去实临证运用举隅［J］.新中医，1998，30（11）:50.

　　［3］钱 茂，曹松华.叶天士轻剂活用浅析［J］.南京中医药大学学报，1999，15（1）:7.

　　［4］刘 剑.轻可去实临证应用举隅［J］.中医函授通讯，2000，19（5）:42.

　　［5］郭治安.“银翘散”不宜用蜜丸剂型［J］.吉林中医药，1995，15（4）:47.

　　［6］吕宜民，李晓绿.麻黄应用举隅［J］.中医基础医学杂志，2001，7（9）:54.

　　［7］严庆宗.严二陵治疗咳嗽的经验［J］.中国医药学报，1996，11（4）:408.

　　［8］谭永东.时振声治疗杂病思想探析［J］.江西中医药，1996，27（4）:8.

　　［9］陈家英.浅谈“轻可去实”及其应用［J］.上海中医药杂志，1997，（2）:11.