血管外肺水与胸腔内血容量测定对ARDS患者诊治的指导意义
【关键词】 血管 外肺水 ARDS患者
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[1]。高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关。因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿是有重要的临床意义。
最近，不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组死亡率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理（利尿和限制补液）组患者第一周的液体平衡为负平衡[-（136±491）ml比+（6992±502）ml]，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组休克和低血压的发生率并无明显增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS患者是有利的[2]。
如何为患者提供足够的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是ARDS血流动力学管理的难点。长期以来，临床多通过肺动脉嵌顿压(pulmonary arterialwedge pressure，PAWP)和中心静脉压(central venous pressure，CVP)来进行ARDS患者的血流动力学管理，近年来大量研究表明， PAWP和CUP与心脏前负荷的相关性因受多种因素的影响而不够准确[3] 。近年来随着床边测定血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)和胸腔内血容量(intrathoracic blood volume，ITBV)方法的成熟，大量研究表明，通过EVLW和ITBV对ARDS患者进行液体管理可能对患者更为有益。
1 EVLW与ITBV的定义
EVLW是由细胞内液、肺间质内液和肺泡内液组成，通常情况下，细胞内液变化较小，而肺间质内液和肺泡内液却能准确反映肺水肿的严重程度，因此，EVLW 的变化与肺水肿密切相关。ITBV是由心脏舒张末期容量(gloobal end-diastolic volume，GEDV)和肺血管内容量(pulmonary blood volume，PBV)组成，能直接反映心脏容量负荷状况。
2 EVLW与ITBV的测定方法
目前测定EVLW 的方法包括比重法、双指示剂稀释法、单指示剂热稀释法以及双阻抗法等。
比重法测定EVLW 是常应用于动物实验中的一种方法。双指示剂稀释法在上世纪80年代开始应用于临床，第一台临床运用此法测定EVLW 的仪器是Edwards M9310肺水机。
单指示剂热稀释法是在双指示剂稀释法基础上演化而来，临床最常应用该法测定EVLW 和ITBV 的仪器是COLD Z-021系统和PiCCO仪(由Pulsion公司生产，德国)。测定方法是放置中心静脉导管用以注射热稀释指示剂，股动脉放置一根尖端带有热敏电阻丝的导管，检测热稀释曲线。许多临床医师担心放置股动脉导管有导致远端肢体血供减少的危险性，尤其是那些接受血管活性药物的危重病患者。Boyle等[4]通过激光多谱勒分析仪对10例接受血管活性药物(去甲肾上腺素0.03～0.48ug·kg-1·min-1 ，肾上腺素0.09～0.80ug·kg-1·min-1 )的患者(置有4.5F股动脉导管)足部进行扫描发现，无论是腓肠肌闭合压还是足底部的血流灌注在插管后及插管后24h均无明显影响。由此可见，放置股动脉导管是安全的。
3 EVLW、ITBV测定与ARDS患者的重要程度、预后的相关性
ARDS的病理生理特征是高通透性肺水肿，可导致肺间质和肺泡内的液体明显增多，引起通气／血流比例失调，临床表现为低氧血症，胸部X片显示大片致密斑影。由于EVLW中的细胞内液变化较少，而肺间质内液体和肺胞内液体会随着肺水肿的发展发生明显的变化，与肺水肿的严重程度密切相关。因此，动态监测EVLW可了解肺水肿的病情变化，为临床预防和治疗肺水肿提供直观依据。
由于肺毛细血管通透性改变等因素的影响，CVP和PAWP并不能真实反映肺水肿的病情变化。而EVLW却不受肺毛细血管通透性的影响，能直观反映肺水肿的严重程度。Mitchell等[5]将101例放置肺动脉漂浮导管的肺水肿患者随机分成两组，分别通过PAWP和EVLW进行液体管理，PAWP组将上限定为18mmHg，EVLW组将上限定为7ml／kg，超过上限值就进行限液并使用利尿剂。结果发现，EVLW组机械通气时间和ICU住院时间较PAWP组明显缩短，提示根据EVLW进行肺水肿的液体管理可能比CVP和PAWP更为可靠。尽管此实验的样本数偏少且未将肺水肿分组，但却为临床治疗肺水肿提供了新的思路。
EVLW能直观反映肺水肿的严重程度，其含量的多少与危重病患者的预后密切相关。Martin等[6]发现在低蛋白血症的急性肺损伤患者中，使用白蛋白加速尿的治疗，能提供更明显的液体负平衡，从而取得肺功能的改善和更稳定的血流动力学；同时对29例全身性感染(severe sepsis)患者进行临床研究，观察到EVLW和氧和指数(PaO2／FiO2)、机械通气时间以及住院病死率均显著相关，进一步提示EVLW对判断危重病患者的病情及预后均有着重要的价值[7]。Sakka等[8]对373例危重病患者回顾性研究发现，高EVLW患者的病死率显著高于低EVLW患者，同时还发现EVLW与简明急性生理评分II和急性生理和慢性健康评分Ⅱ一样，是评价危重病患者病死率的独立而可靠的因素。
由于EVLW与预后密切相关，通过各种方法控制和减少EVLW可防止和治疗肺水肿，从而提高危重病患者的生存率。呼气末正压通气(posieive end -expiratary pressure,PEEP)是治疗ARDS的有效手段，应用PEEP不仅能改善氧合，还能减少EVLW[9]。最近，Manuel等[10]对l8只高通透性肺水肿猪模型研究发现，早期应用PEEP可以明显减少EVLW，同时获得较高的氧合指数。Colmenero等[11]对21只高通透性肺水肿猪模型进行研究也发现类似的结果，进一步提示EVLW可能是影响氧合指数的重要因素。
当然，EVLW评价肺损伤的严重程度的可靠性还有待于进一步的研究。Kuntscher等[12]对16例严重烧伤的患者研究发现EVLW与氧合之间并无明显的相关性；Blomqvist等[13]研究也发现类似的结果。这是否与指示剂稀释法测定此类患者的EVLW不够准确有关尚不清楚，值得进一步探讨。
4 ITBV测定对心脏容量负荷反映更为准确
血流动力学管理的另一个基本问题是容量负荷状况。临床上常通过CVP和PAWP间接了解心脏容量负荷来指导液体复苏。大量研究表明，由于心脏顺应性的改变，肺毛细血管通透性的变化，胸腔内压力的改变以及瓣膜病变等因素的影响，CVP和PAWP与心脏容量状况之间的相关性不尽可靠。ITBV由GEDV和PBV组成，直接反映心脏容量负荷，可为临床进行液体管理提供更准确的信息。
心肌顺应性降低的情况下，较少的容量增加会引起CVP和PAWP明显增高，而ITBV不受心肌顺应性影响。因此，ITBV比CVP和PAWP更能反映心脏容量负荷。Godje等[14]以PAWP和CVP与ITBV分别表示前负荷对30例无并发症的心脏术后患者进行研究，所有患者均未用正性肌力药，故作者认为前负荷是心搏量stroke volume,的主要决定因素，且SV和前负荷之间应有较好的相关性。结果表明，△ITBV(胸腔内血容量变化)和△SV(每搏输出量变化)(r=0.76)，△ITBV 和△CI(心指数变化)(r=0.83)之间有着较好的相关性，而与PAWP和CVP之间无明显相关。
除受心肌顺应性的影响外，毛细血管通透性改变对CVP和PAWP也有明显的影响，但却不影响ITBV评价心脏容量状况的价值。Sakka等[15]对57例因感染或感染性休克所引起血流动力学不稳定而需要多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的患者进行研究，同样以ITBV来表示前负荷，结果再次表明ITBV和SV之间有着较好的相关性，而PAWP和CVP与SV之间没有明显的相关性。 Boussat等[16]对l6例感染性休克导致肺水肿的患者研究发现，△EVLWI(血管外肺水指数变化)与△ITBVI(胸腔内血容量指数变化)有着较好的相关性(r=0.60)；而与CVP和PAWP的变化无明显相关。
机械通气也影响CVP和PAWP表示心脏前负荷的可靠性，而ITBV 却不受机械通气的影响。Lightwarck等[17]对2l例进行不同机械通气模式的患者进行研究发现ITBV比CVP和PAWP与CI有着更好的相关性。
由此可见，用ITBV来表示心脏容量负荷比CVP和PAWP更为准确和可靠。
EVLW和ITBV可为临床直接提供ARDS患者血流动力学两个最重要的信息：肺水肿和心脏容量负荷。大量研究表明，根据EVLW和ITBV来指导ARDS患者血流动力学管理比传统的PAWP和CVP更为可靠和有效。
【】
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