循证医学在口腔正畸进修生教学中的运用
【关键词】 循证医学 口腔正畸进修生
口腔正畸学是口腔医学四大临床分支学科之一，是口腔医学最为活跃的学科之一，也是极有发展前途的学科。错畸形不仅影响美观，而且影响口腔功能，由于错畸形的发病率高达30%~50%[1]，因此，要求的患者越来越多。而同时，经过系统培训的专业正畸医生却非常少。全国仅有9所主要口腔医学院校进行正规的口腔正畸教学及临床硕博士研究生培养。因此，口腔正畸专业的临床进修教学已成为培养和提高本专业人才的重要途径之一。在不同年资阶段的进修学习,能使临床医生开拓视野,提高临床思维能力,更好地服务于更大的患者人群。由此可见，不断探索新的教学方法和新手段，提高教学质量，对我国基层正畸医师的培养和正畸事业的发展，都有重要的意义。
1 循证医学的概念
循证医学(evidence based medicine ,EBM)一词1992 年由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt教授正式提出以来,发展十分迅速,其应用于解决临床问题的性和有效性已得到全世界临床医师的广泛认同,EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”[2]。循证医学是一种遵循临床研究证据的医学实践过程, 提倡在临床诊治过程中,医师将个人专业技能和经验、患者的需求与当前最好的科学证据结合起来制订医疗决策。其核心是: ①创造和获取证据; ②使用证据和再评价证据,不断完善和更新证据.循证医学不同于传统医学,传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。的临床医学模式则是在充分利用经验医学的同时,强调遵循循证医学的原则,根据科学研究的结果来综合制订医疗决策。科学研究结果是指从基础医学研究、临床研究中产生的科学结论,如诊断试验的准确性和精确性数据、防治性研究的无偏倚的结论、系统评价结果等。只有将经验与证据两者完美结合, 才能不断为困扰人类的疾病推出有效和安全的诊治方法[3]。循证医学的观念和教育模式已成为当今医学教育的重要发展方向。
2 口腔正畸进修生教学现状
2.1 口腔正畸进修生的临床素质特点 由于正畸学本身的学科特点，国内外通常把口腔正畸学作为毕业后教育，在我国口腔教育中正畸学课时少、实验课内容相对简单，基本不安排实习，所以口腔专业的学生毕业后对正畸也了解甚少。其临床素质特点主要表现为：进修医生来自各级，水平不一，在我院进修期间学习任务重，正畸治疗疗程长，操作复杂，而进修生学习培训时间短。进修生学习主要以临床实践为主，间断进行理论培训，对开展循证医学教育不利。但进修医生大多受过正规的医学教育，具备一定的水平和检索能力，如果能结合临床实践工作，循序渐进进行循证医学教育，即能达到良好效果。
2.2 传统带教模式 传统的临床带教方式是将进修医师分派给指导老师，采用师傅带徒弟的方法进行教学，因而讲解式的教和接受式的学占主导地位。传统的医学教育模式已日益显示出不能适应现代教育要求的弊端,主要表现为:①以灌输式教学方法为主,创新能力不够;②以教师为主,主动性差;③教育目标以传播医学知识为主,主动学习及终身学习的意识不强[4]。
3 应用循证医学,改变传统的临床教学方法
应用循证医学是一种与传统教学模式不同的教学方法,为解决进修生学习周期短带来的问题，使学员能在相对较短的时间内掌握更多的正畸知识，改变传统教学方法，帮助他们学会学习,不仅学习新的知识,而且学会提出问题,并进行独立思考,使他们获得终身学习的能力，做到“授人以鱼，不如授人以渔”。
典型的循证医学模式通常包括四个步骤:根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；检索含有相关临床资料的;评价证据的合理性和实用性；将有用的成果应用于临床实践，并反复强调评价证据的关键是：一定基于人体研究结果，最好是大样本、随机、对照试验（RCT），避免研究者与受试者人为的影响。
口腔正畸学是一门应用性较强的学科，在临床工作中针对常见病进行，以此引导进修医生进行循证医学的实践。例如,在口腔正畸临床上,青少年生长发育期骨性II类错的治疗，教科书上往往是从生长改良到手术治疗给出了一系列方案，到底选择生长改良、固定矫治，亦或成年后手术治疗，哪种最、最有效？引导进修医师先检索“骨性II类错合治疗”的文献报告，然后根据大样本、随机、对照、随访等原则，评价疗效，这时面对是否进行生长改良治疗如何作出选择这一问题就比较明了，可以看出这依赖于患者自身的牙情况、生长发育阶段、骨骼类型、生长型,以及患者的主观意愿和医师的临床经验等一系列因素。指导进修生做出诊断和治疗设计前,有条理地收集病史，体格检查，进行模型测量分析、头影测量分析、功能分析、生长分析,列出病人的所有问题并进行合理诊断。矫治方案的设计要求分析患者的各项资料后，根据患者的所有问题，由重到轻，一一拟定针对性计划。但治疗计划需要联系临床证据来实现,搜索相关研究，特别是大规模的随机临床对照试验,已做出Cochrane系统评价, 其得出的结论相对最科学、最有说服力的。阅读评价后找出合理的干预措施，并且充分尊重病人意愿，让病人参与决策,在循证基础上相互折衷处理计划，制定个体化的最优方案。
循证医学在教学中的运用，通过发现临床病人的实际问题，引导进修生运用各种手段（如看教材、查文献、网上检索等）收集相关资料，分析，得出最佳的解决方案，并在此过程，逐步掌握了正确的学习方法和有效的临床思维方式，为回原单位参加临床工作后的终生学习打下良好的基础。并且有利于在师生间形成民主的、共同进步的学习氛围。该教学方式打破了传统教学中教师的权威地位，改变了以往进修生对老师一味地“言听计从”的局面。进修生可以根据所查资料阐述自己的观点和主张，与教师共同探讨，寻找最为科学的问题解决方法。教师在教学中除了引导进修生发现问题、查阅资料、解决问题、提高他们的正畸理论知识和临床技能以及独立学习的能力之外，在病例准备、问题设计、与学生讨论、回答问题等过程，也会督促自己不断学习，翻阅资料，更新知识，并能在与学生的讨论过程，受到有益的启发。
综上所述，口腔正畸进修医师的教学要求学员通过短暂、有限的学习，使基础理论和专科知识有一定程度的提高。循证医学在口腔正畸进修生教学中的运用,能够使教学工作朝着更科学合理的方向，有益于进修医师业务水平和素质的提高。
【文献】
１ 傅民魁. 口腔正畸学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社, 2000. 7.
2 史宗道. 循证医学与口腔医学[J]. 上海口腔医学, 2001, 10 4):289-291.
3 邱蔚六, 郑家伟. 重视循证医学,提高口腔医学临床科研和诊治水平[J]. 循证医学杂志, 2005, 5(11):809-810.
4 邵金陵. 提高进修医生教学质量, 使国民得到更好的医疗 服务[J]. 西北医学, 2003, 11 (2):158 - 159.
