良性前列腺增生中医辨证客观化研究概况
【摘要】 良性前列腺增生是老年男性的常见病，发病率随年龄增长而逐渐增加。辨证论治是中医学的核心和精华，传统的中医辨证，是对四诊资料进行逻辑推理，对疾病的内在质变缺乏直观的认识，同时会经常遇到无“证”可辨的情况，如能解决好“证”的规范化、定量化问题，才可较客观地、准确地辨别证型，为科研和临床立法处方奠下坚实的基础。
【关键词】 良性前列腺增生 中医辨证 客观化 综述
良性前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是一种老年男性常见的泌尿外科疾病，以尿频、尿急、进行性排尿困难为主要临床表现。中医学认为，本病当属“癃闭”、“精癃”范畴。BPH的发病率常随着年龄增长而提高，国内统计资料显示到70岁时发病率高达55%［1］。中医的辨证分析应结合现代医学理论进行宏观和微观相结合的辨证。现在，BPH中医证型研究已逐渐结合现代医学的客观指标和量化手段，无论是在中医辨证分型，还是证型客观化方面，都取得了一定的成果，使BPH中医辨证论治体系更加规范化和客观化，大大提高了中医诊治BPH的临床疗效。笔者就近年来BPH中医证型客观化研究概况作一简要评述。
1 中医证型和尿动学参数的关系
尿流动力学是利用流体力学和电生理原理研究从肾乳头排到肾盏肾盂的尿液经肾盂、输尿管、膀胱及尿道排出体外的动态过程。在BPH的诊断、鉴别诊断、方法的选择、疗效的判定及术后并发症的原因分析中，尿流动力学是一种十分重要的手段。BPH中尿道阻力主要是由膀胱颈部及前列腺部尿道管径变小所致［2］。通过尿流动力学多方面的研究，“前列腺病态”的判定有4个条件：(1)前列腺部尿道梗阻症状；(2)逼尿肌收缩功能受损；(3)逼尿肌不稳定；(4)尿急感，它们可以单独存在亦可多项及全部存在。
张春和等［3］通过对152例BPH患者中医辨证分为肾阴不足、肾阳虚弱、瘀阻水道、脾气虚弱、肺热气郁、湿热下注、痰浊郁结七型，均进行尿动力学检查。在152例BPH患者中，肾阴不足14例(9. 21%)，肾阳虚弱71例(46. 71%)，瘀阻水道40例(26. 31%)，脾气虚弱8例(5. 26%)，肺热气郁6例(3. 95%)，湿热下注5例(3. 29%)，痰浊郁结8例(5. 27%)。出现的概率从高到低依次为肾阳虚弱、瘀阻水道、肾阴不足、脾气虚弱、痰浊郁结、肺热气郁、湿热下注。结果表明以肾阳虚弱为主的BPH有膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)58例(58/71，81. 69%)为Ⅲ～Ⅵ级梗阻；以瘀阻水道为主的BPH有BOO38例(38/40，95%)为Ⅲ～Ⅵ级梗阻，其中严重梗阻(Ⅴ～Ⅵ)26例；而以肾阴不足为主的BPH出现BOO只有1例。膀胱收缩功能减弱时以肾阳虚弱和瘀阻水道为主。
2 中医证型和性激素水平的关系
现代医学认为BPH的发生是人体多种性激素共同作用所致，是一个较为复杂的病理过程。BPH发病的基本条件是男性高龄和正常功能睾丸的存在。雄激素是前列腺生长的必要物质，雌雄激素平衡失调是导致BPH发生的基础。催乳素(PRL)在前列腺的发育和生长过程中同样具有重要作用。PRL促进前列腺增生，是多因子相互协同、相互拮抗的结果［4］。前列腺是PRL直接或间接作用的靶器官，其可以影响前列腺表皮与间质细胞间的关系，促进前列腺生长。在BPH形成过程中，促黄体生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)也起着间接作用。
张亚大等［5］根据较为统一和公认的国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》，将BPH患者辨证分为血瘀下焦、膀胱湿热、肾阴亏虚、肾阳不足和肺热气闭五个证型。对符合条件的500名前列腺增生症患者按规定进行血清性激素测定，并结合临床相关因素进行统计分析，发现了一定的性。睾酮（T）值以血瘀下焦、肾阴亏虚证较高，肾阳不足证明显偏低，两者比较有显著性差异(P<0. 01)；膀胱湿热证和肺热气闭证居中，与血瘀下焦、肾阴亏虚证比较也具有显著性差异(P<0. 05)。雌二醇(E2)值以肾阳不足证明显偏高，血瘀下焦和膀胱湿热证次之，肾阴亏虚和肺热气闭证较低。各组间比较具有显著性差异(P<0. 01)。BPH各证型与血清性激素水平有一定规律可循，为证型客观化、微观化提供了相应证据。
3 中医证型和组织形态学的关系
BPH的形成经历3个阶段：早期弥漫的导管增生，小结节增殖，最后结节增大［6］。临床BPH病理诊断分型主要有结节状增生，不典型增生、前列腺上皮内肿瘤（PIN）和偶发前列腺癌4大类。(1)结节状增生：BPH由大小不等的结节构成。结节是由不同比例的上皮、纤维结缔组织和平滑肌构成。(2)不典型增生［7］：主要为非典型腺瘤样增生（也称腺病），与高分化前列腺癌难以区分。(3)PIN［8］：PIN是涉及前列腺导管和腺泡病变的名词。常分为两组：低级别PIN和高级别PIN。PIN的发病率［9］及恶性程度随年龄增加而升高。(4)前列腺癌：前列腺癌［10?11］的形态学诊断指标可简化为5大要素：结构异常；浸润；核仁明显增大；腺腔内黏液、胶原小结、高级别PIN等与癌有密切关系的病变；腺泡周围基底细胞消失，CK 34 βE 12标记阴性。
张亚大等［12］选择500例51～80岁BPH患者，根据《中医症诊断疗效标准》辨证分为血瘀下焦、膀胱湿热、肾阴亏虚、肾阳不足和肺热气闭五种证型，对患者的证型与前列腺体积、病表现之间进行相关性分析。BPH患者前列腺体积与中医证型分布有其相关性，以肾阴亏虚和肾阳不足为虚证者，前列腺的体积偏大，排尿常表现为无力；以血瘀下焦和膀胱湿热为主的实证者，前列腺体积偏小，以排尿梗阻症状较明显。前列腺组织学检查结果显示，临床辨证为虚证的BPH，病理形态常表现为以腺体增生为主，并常见于肾阴亏虚证；临床辨证为实证的往往以间质增生居多，主要见于血瘀下焦证，且部分伴有炎性细胞浸润和小脓肿形成；病理形态以混合性增生为主者，中医证型分布无明显特征性。
刘利华［13］按照1994年《中医病症诊断疗效标准》［14］对100例临床诊断为BPH的患者中医辨证为肺热失宣、湿热下注、中气下陷、肾阴亏虚、肾阳虚损和气滞血瘀6个证型，进行研究，结果认为该组资料BPH中的PIN可能与气滞血瘀证相关。
4 结语
随着中医药化和现代医学的，BPH中医临床研究已不再局限于传统的中医四诊，而是在“病证结合”原则指导下，充分利用现代医学的客观指标和量化手段，以循证医学为依托，使BPH中医辨证论治体系更加客观化和规范化。然而，目前这些研究指标大多只能反映在中医辨证实质的某一方面，尚缺乏特异性。因此，亟待解决的问题是在现有资料的基础上进行综合性的研究工作，将研究深入到更新的层次，寻找能指导辨证分型的更特异的指标，将之定量化、标准化，为中医辨证分型、病机演变提供更好的依据，最终阐明BPH中医辨证本质，从而提高中医诊治BPH的临床疗效，并为中医诊断和规范化开辟一个崭新的领域。
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