肺癌的中医诊治
【关键词】 肺癌 中医诊治
山广志老师为浙江中医药大学硕士研究生导师,浙江省宁波市中肿瘤科主任,应用中医药肺癌的颇具心得。老师认为古代医典虽无“肺癌”之病名, 但对其体征和症状却早有载录,如《素问·玉机真藏论篇》详细记载了晚期肺癌发热、胸痛引肩背、恶液质的症状, 指出“大骨枯槁, 大肉陷下, 胸中气满, 喘息不便, 内痛引肩项, 身热脱肉破。”《难经》称:“肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯,久不已,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅。”《济生方》曰:“息贲之状, 在右肋下,覆大如杯, 喘息奔溢, 是为肺积; 诊其脉浮而毛, 其色白, 其病气逆, 背痛少气, 喜忘目瞑, 肤寒, 皮中时痛, 或如虱缘, 或如针刺。”明· 张景岳说:“劳嗽,声哑,声不能出或喘息气促者,此肺脏败也,必死。”这与晚期肺癌纵隔转移压迫喉返神经以致声哑相同。肺癌属中医的“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴,古又有“肺积”、“痞癖”、“息贲”、“肺壅”之称。
1 病因病机
肺阴亏损,痰瘀胶结是发病基础。肺为娇脏, 位居华盖, 喜润恶燥,主气司呼吸,与外界大气相通,易受内外燥热毒邪侵袭,耗损肺阴,津液受灼,黏稠成痰;肺脏受邪,气阴两虚, 脏腑失调, 气机受阻,肺气郁结;病久致虚, 子盗母气, 致脾失健运,不能运化水谷, 反酿痰湿。痰饮阻肺, 初未能成积聚, 但因正虚祛邪不力, 日久留滞, 痰气胶结; 且肺为五脏之华盖,其气贯百脉而通他脏,故五脏之火,上炎于肺,火邪刑金,炼液为痰,痰阻肺络。痰邪既成,凝而化热, 热耗阴液,灼伤血脉,肺失朝百脉之功,使血行受阻,血停为瘀,痰瘀胶结,致病情缠绵难愈,日久而成肺积。而痰热愈甚则阴液愈虚,阴液愈虚则痰热愈甚;痰愈黏稠,瘀血愈涩,痰瘀互结愈重,肺部积块愈固。因此痰、瘀是形成肺癌的主要病因,而痰结于肺是形成肺癌的病理基础。无痰, 则无以生肺积。肺阴亏损在肺癌发病中亦起重要作用。如前圣龚居中云:“人身生生之本,根本于金水二脏,则一水即亏,五火随炽,上炎烁金,伤其化源,则生生之机已息”。故本病乃气阴两虚,因虚致实,本虚标实,病位在肺,与肝、脾、肾密切相关, 阴虚、痰凝、血瘀、痰瘀胶结于肺,日久而成肺部肿瘤。
2 治法治则
益气养阴是临床治疗肺癌的基本大法。肺的生理特点决定了气阴亏虚是形成肺癌的基础,临床常表现为气阴不足的证候。而医学的各种治疗手段更加重了肺的气阴损耗。如肺癌手术切除后, 因手术损伤, 耗气伤津失血, 多表现为气阴两虚证, 气虚尤为明显;放射线为“火毒”之邪, 伤津耗阴,放射治疗后,以阴虚内热证为主; 化疗损伤脏腑气血, 出现骨髓抑制, 白细胞、血小板减少, 其毒副反应主要为气血阴液亏虚。故认为肺癌是多种内外致病因素长期反复作用的结果, 气阴两虚贯穿疾病的始终,益气养阴是临床治疗肺癌的基本大法。
由于肺癌的早、中、晚三期气虚或阴伤轻重程度不一, 因此,在不同阶段应用的益气养阴药亦有所不同。早期气虚阴伤程度相对较轻, 可选用轻清辛凉或甘寒之品益气生津养阴,如芦根、天花粉、党参、白术、百合、生地等;中期气虚阴伤相对较重, 可选用太子参、天冬、麦冬、石斛、黄精等;病至后期气阴两虚较甚, 可选用西洋参、炙鳖甲、炙龟板等, 甚至可以应用阴阳互济法, 在益气养阴的基础上加用少许温阳填精之品, 如蛤蚧、冬虫夏草、紫河车等。
3 辨证论治
同病异治体现中医个体化治疗特色。益气养阴是治疗肺癌的主要方法之一, 但在肺癌的病理过程中, 气滞、痰凝、血瘀、热毒胶结于肺络亦是不容忽视的致病因素。故在不同的病理阶段, 益气养阴法应配合理气豁痰、活血化瘀、清热解毒等法。因此,根据肺癌的临床表现,结合中医学对肺脏生理、肺癌病因病机的认识及辨证论治原则,山老师在临床上抓住虚、痰、瘀、毒等特点,将肺癌辨证分为气阴两虚证、脾虚痰湿证、气滞血瘀证、阴虚毒热证4个证型,各证型的临床特点及治法方药如下。
3.1 气阴两虚证
症见咳嗽少痰, 咳声低弱, 气短, 神疲乏力, 自汗或盗汗, 口干不多饮, 舌质淡红有齿痕, 苔薄, 脉细弱。治宜健脾益气, 养阴生津。方用四君参麦汤(山广志经验方)。经验用药:太子参、白术、茯苓、沙参、麦冬、石斛、芦根、百合、山药、桔梗、生甘草。
3.2 脾虚痰湿证
痰多咳重,气喘痰鸣,胸闷纳呆,便溏虚肿,神疲乏力,胸痛发憋,舌质暗或淡,苔白腻或黄腻,脉弦滑或滑数。治宜益气健脾,肃肺化痰。方用导痰汤合葶苈大枣泻肺汤加减(《济生方》) 。经验用药:苍白术、云苓、焦二仙、生苡仁、清半夏、制南星、桃杏仁、葶苈子、半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、大枣。
3.3 气滞血瘀证
症见咳嗽不畅, 或有血痰, 胸闷气急, 胸胁胀痛或剧痛, 痛有定处, 或颈部及胸部青筋显露, 大便干结, 唇甲紫黯, 舌质黯红或青紫, 有瘀斑或瘀点, 苔薄黄, 脉细弦或涩。此证常见于肺癌晚期伴有上腔静脉压迫综合征。治宜理气化瘀, 软坚散结。方用桃红四物汤合五灵散化裁(《济阴纲目方》) 。经验用药:桃仁、红花、赤芍、三七粉、杏仁、五灵脂、蒲黄、焦二仙、桔梗、川象贝、猫爪草、干蟾、石见穿、茜草根。
3.4 阴虚毒热型
症见咳嗽, 咯痰黄稠, 或伴血丝,发热, 口干喜饮,心烦少寐,潮热盗汗,口干便干,咽燥声哑, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。治宜清热宣肺,养阴生津。方用沙参麦冬汤合百合固金汤加减(《医方集解》)。经验用药:南北沙参、天麦冬、百合、玄参、桔梗、地骨皮、桃杏仁、川象贝、炙鳖甲、全瓜蒌、猫爪草、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、鱼腥草,红豆杉。
3.5 对症用药
①痰中带血: 藕节、白茅根、仙鹤草、三七粉、旱莲草等; ②自汗气短:党参、浮小麦、五味子、煅龙牡、生黄芪等;③高热不退: 大青叶、生石膏、水牛角、丹皮等;④胸背痛: 延胡索、没药、三七粉等;⑤悬饮胸胁满闷: 葶苈子、大枣、车前草、猪苓等;⑥颈部肿核:猫爪草、山慈菇、夏枯草、土贝母、生蛤壳、穿山甲、僵蚕等;⑦大便干结:大黄、生地、玄参、知母、郁李仁、麻仁等。
4 案例选析
患者唐某,女 68 岁,退休工人,浙江省宁波市镇海人。2005年8月开始无明显诱因下出现咳嗽咳痰,阵发性,痰少色白不易咳出,无咳血,无畏寒发热,无胸痛胸闷,无盗汗气促,无腹痛,大小便无殊,未予重视。1年来咳嗽加剧,食欲不佳,易疲劳乏力,体重呈进行性下降,约减轻5kg。2006年7月去李惠利检查,CT示:左肺门部可见一约3.5cm×2.5cm大小软组织影,形态不规则,密度不均匀,并阻塞左下肺主支气管,增强后病灶强化明显,纵隔内未见明显肿大淋巴结影,影像诊断:左肺门部占位,考虑肿瘤(CT号:44593)。并在该院行纤维支气管镜检查,病理切片示:中?低分化鳞癌。因年事已高, 患者及家属拒绝行手术及放化疗,慕名至山广志教授门诊求治中医。
诊见:消瘦面貌,神疲乏力,咳嗽咳痰,痰少色白不易咳出,无痰中带血,咳声低弱,无发热畏寒,无胸痛,腹胀纳呆,大小便无殊,舌淡红有齿痕, 苔腻 脉细弱。中医诊断:肺积。证属气阴两虚,治以健脾益气,养阴润肺。处方:太子参20g,白术15g,茯苓10g,焦二仙各15g,枳实15g,南沙参15g,麦冬15g,石斛10g,芦根10g,百合10g,山药25g,桔梗10g,生甘草6g,紫苑10g,百部10g。1天1剂,水煎服。
服用7剂后,患者腹胀纳呆明显好转,但仍有咳嗽咳痰,痰少不易咳出,无咳血,舌淡红苔白脉细,原方去焦二仙、枳实,加款冬花15g,玉竹15g。以方为基础,随证加减,患者长期服用。
2007年2月5日宁波市中医院复查CT示:左肺门紧贴降主动脉见一大小约3.0cm×4.0cm不规则软组织肿块影,边缘不清,密度欠匀,左上叶支气管开口狭窄,余肺未见实质性病灶,纵隔内各结构正常,未见肿大淋巴结影(CT号:21406)。患者一般情况尚可,食欲恢复,无腹胀腹泻,体重增加约3kg,仍偶有咳嗽咳痰,痰少色白,无咳血,余无明显不适,继续原方随证加减服用。
2008年2月21日宁波市中医院复查CT示:左肺门见团块软组织影,形态不规则,大小约2.8cm×4.2cm,左肺下叶见片状模糊影,纵隔内未见肿大淋巴结影,两侧胸腔未见积液影(CT号:26455)。患者咳嗽咳痰好转,无发热畏寒,纳食佳,无腹胀腹痛,体重较之前又增加约4kg,睡眠可,大小便无殊。该患者属带瘤生存,目前生活质量如常人,仍在门诊坚持服用中药。