乳腺癌根治术后并发下肢深静脉血栓的护理
【摘要】 目的：探讨乳腺癌患者术后发生下肢深静脉血栓的预防、与护理。方法：回顾分析了20 例乳腺癌根治术后发生下肢深静脉血栓的患者，均采取溶栓、抗凝、袪聚、中医中药等治疗方法。结果：能有效溶栓，避免下肢病变的进一步恶化。结论：乳腺癌患者根治术前治疗原发病，纠正身体功能，必要时应用抗凝、祛聚药物，术后早行下肢活动，补足液体量是预防下肢静脉血栓的关键；医护人员及时发现，早期诊断、治疗，对治疗方法的选择及预防严重并发症至关重要。
【关键词】 乳腺癌根治术；深静脉血栓形成；治疗；护理
乳腺癌根治术后患者下肢深静脉血栓形成近年因危险因素中原发病的增加有上升的趋势，、系统、合理的护理干预是下肢深静脉血栓形成非手术治疗获得成功的一个重要保障[1]，不及时诊治，将会造成程度不一的慢性深静脉功能不全，甚至可造成肺梗死、脑梗死、血栓后遗综合征，影响患者生存质量或危及生命，早期发现、及时诊治日益受到重视。本文作者通过对我院5 年来20 例乳腺癌根治术后并发下肢深静脉血栓患者的治疗与护理作以下。
1 资料和方法
1.1 基本资料
自2003 年5 月– 2008 年5 月乳腺癌根治术后发生下肢深静脉血栓者20 例，均为女性，年龄45~55 岁，平均50 岁，左下肢14 例（70%），右下肢6 例（30%）；术前脑梗塞2 例，高血压8 例，高血糖5 例，高血压伴高血糖5 例，肥胖12 例；股白肿2 例，周围型20 例，血栓形成时间最短1 h，最长2 d，平均6 h；20 例乳腺癌患者根治手术前后均应用化疗药物。
1.2 临床表现
本组20 例患者多突然发病、患肢广泛性粗肿、胀痛或不同程度的沉重感，活动受限；体检皮肤温度增高，Homans 征（+），可伴有低热，重者肢端动脉搏动减弱甚至消失 ，出现股白肿，部分病人浅静脉充盈扩张。
1.3 诊断方法
本组20 例患者全部经彩色多普勒超声检查，5例经下肢静脉造影明确诊断；2 例为髂静脉局限血栓形成，18 例为股静脉局限血栓形成；14 例为单左侧，6 例为单右侧。
1.4 治疗方法
手术取栓多适用于病期少于48 h 的中央型下肢深静脉血栓及溶栓禁忌证的患者[2]。故本组20 例患者均采用非手术疗法。
1.4.1 一般方法 卧床休息、抬高患肢至消肿，预防性应用抗生素1 周。开始下床穿弹力袜或弹力绷带1 个月。
1.4.2 溶栓疗法 应用尿激酶或重组链激酶。①尿激酶20 万U 加入5% 葡萄糖溶液500 mL 静脉滴注1 次/ 日，10~20 d；②重组链激酶50 万IU 加入5%葡萄糖氯化钠溶液250 mL 静脉滴注1 次/ 日，3~5 d（视有无过敏反应及出血决定停用或继续使用）。
1.4.3 抗凝疗法 一般不少于6 个月。早期用国产低分子肝素0.4 mL（5 000 IU）皮下注射每日1 次，5~7 d 为1 疗程，视病情及血凝4 项用1~2 个疗程不等。后期常用华法林口服。
1.4.4 祛聚疗法 用低分子右旋糖苷、肠溶阿斯匹林、丹参注射液、强力脉痔灵等药辅助治疗3~6 月。
1.4.5 中医中药 患肢肿胀明显的部位，用芒硝1 000 g，大黄100 g，冰片108 g 装入棉袋湿透外敷以祛热消肿、通络止痛，或用活血止痛散熏洗、红花消肿散外敷。
2 预 防
对于存在导致下肢深静脉血栓高危因素（包括高龄、肥胖、制动、手术创伤、肿瘤、血管疾病等）的乳腺癌根治术的患者，均应行以下措施预防下肢深静脉血栓的发生：①术前治疗原发病，纠正身体各器官功能；②术中避免止血带使用时间过长、压力过高；③术后尽量早下床活动，减少卧床时间[3]；④保证充足的血容量、降低血液黏稠度，嘱咐病人多饮水、多吃新鲜蔬菜、水果，必要时补充液体量；⑤积极进行下肢各关节的活动或小腿腓肠肌的舒缩锻炼，必要时穿弹力袜或弹力绷带，减轻血液滞留，促进下肢静脉回流；⑥手术前后应用化疗药时，均
应同时应用保护血管的药物，减轻化疗药物对血管的刺激；⑦血液处于高凝状态时预防性应用抗凝、袪聚药物。
3 护 理
3.1 早期发现、及时护理人员在术前就应向病人及家属说明下肢深静脉血栓发生的可能性及其临床表现，鼓励他们配合，避免耽误诊断，减少病人的恐惧和因病人及家属不理解造成的纠纷。乳腺癌根治术后，病人一旦出现下肢肿胀、沿静脉走行部位的压痛，应警惕下
肢深静脉血栓的发生，马上通知医生，积极进行各项实验室和物理检查，以判断有无下肢深静脉血栓的存在，一旦确诊，立即给予溶栓治疗。
3.2 心理护理此类患者多存在悲观、恐惧心理，护士要向患者耐心解释并给予细心照顾。使患者了解患肢水肿的原因、治疗方法及可能出现的不良反应，使其消除顾虑，配合治疗。帮助病人制定循序渐进的锻炼计划，增强战胜疾病的信心；同时动员病人家属陪伴患者减轻其孤独感，配合医务人员做好患者的心里疏导工作。
3.3 患肢皮肤的护理
因患肢血液循环不良，易破溃，故应注意保护患肢，防止碰撞、挤压，禁忌针灸、冷热敷，以免皮肤破损发生感染，加重肢体肿胀。使患肢位置宜高于心脏平面20~30 cm，膝关节呈5~10（o）微屈曲位，注意保暖避风寒以祛肿止痛。保持床铺清洁干燥、平整；保持皮肤清洁，每2 h 变换体位1 次，防止局部长时间缺血而发生褥疮，但动作要轻柔，防止栓子脱落。水肿皮肤尽量减少穿刺输液，穿刺针眼处渗水时应保持干燥，局部消毒，防止感染。
3.4 应用溶栓、抗凝剂的护理
溶栓与抗凝剂均有引起出血的危险，因此用药前及用药过程中均应按时检测凝血酶原时间与活性。一般情况，治疗开始3 d 内每日检测1 次凝血酶原时间和活性，3 d 后隔日或适当延长间隔时间。使凝血酶原时间保持在20~30 s，凝血酶原活性至少为正常值的25%~40%，发现异常及时调整药物剂量并给予对症处理。用药期间，还要注意以下3 点：①注意观察下肢皮肤的温度、色泽、足背动脉搏动，有无呼吸困难等动脉栓塞的症状；②注意观察病人有无牙龈及鼻出血、皮下瘀斑、血尿与黑便；观察有无头疼、呕吐、意识障碍等脑出血症状。增强患者的自我预防意识，刷牙动作轻柔，防止跌伤。观察切口处有无肿胀、渗血，发现异常及时汇报，防止意外发生；③护士还要了解药物之间的交叉反应并
告知病人，如华法林可被多类药物强化，包括非甾体类抗炎药、多种抗生素、某些激素和强心甙；指导病人按时服药、观察出血迹象避免服用上述药物。
3.5 便秘的护理
该类患者活动量少，胃肠蠕动减弱，易致便秘；又因用力排便易使栓子脱落造成肺动脉栓塞，危机生命。因此，护理人员应嘱病人多饮水、多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，并嘱病人如感大便困难，不可过分用力，应适当用一些通便药物或躺在床上解大便，严防肺动脉栓塞的发生。
3.6 采用患肢途径给药
因选择性溶栓比全身性溶栓优越，故条件合适者可插管至血栓所在部位灌注溶栓药物[4]。本组20例患者均采用患肢足背浅静脉持续滴入溶栓药物，其中3 例应用弹力绷带加压包扎小腿中下段阻断浅静脉，使药物通过深静脉系统回流，未发现明显优越性。我们认为采用患肢足背浅静脉给药即可达到理想的溶栓效果。
4 讨 论
近年来，大量的研究结果证实恶性肿瘤患者普遍存在血液高黏、高凝、高聚状态[5]。Miller 等[6]观察乳腺癌病人发现血浆比黏度、红细胞比黏度、红细胞聚集性增加病人血液的高凝状态，血浆纤维蛋白原明显升高；而手术又可增加病人血液的高凝状态，因此针对乳腺癌患者手术前后充分做好预防下肢深静脉血栓的各项措施，术后医护人员要精心观察，及时发现，早期诊断、治疗，对治疗方法的 选择及预防严重并发症至关重要。
【】
1〕 张凌, 张伟滨, 王江滨. 下肢深静脉血栓形成非手术治疗的护理干预〔J〕. 护理杂志, 2007,13(26): 2462-2463
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〔3〕 盛招云. 乳腺癌术后下肢功能锻炼预防深静脉血栓形成〔J〕. 护理与康复, 2006,5(1): 69-70
〔4〕 陈鸿强, 李兴新, 许崇恩, 等. 急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗分析( 附126 例报告)〔J〕. 普外基础与临床杂志, 2006,13(6): 665-667
〔5〕 钟毅, 周红, 钟灵. 爱迪注射液对恶性肿瘤患者血液流变性及微循环的影响〔J〕. 深圳中西医结合杂志, 2003,13(2): 83-86
〔6〕 Miller B, Heilmarm L.Hemorheologic variable in breastcancer patients at time of diagnosis and during treatmemtcancer patients at time of diagnosis and during treatmemt〔J〕. Cancer, 1988, (62): 350
