肠内营养支持在外科 ICU 的应用
【摘要】 目的：探讨早期应用肠内营养对 ICU 重症患者肠道功能恢复及预防完全肠外营养（TPN）所致并发症的作用。方法：对 86 名 ICU 围手术期患者早期应用肠内营养支持的各项指标进行检测及分析。 结果：早期应用肠内营养的患者肠道功能恢复较快，解决了 TPN 所致感染及肝功能损害问题。结论：早期肠内营养有助于 ICU 危重患者尽快恢复肠道功能可预防 TPN 所致的感染及肝功能损害。
【关键词】 肠内营养；外科危重病人；护理体会
外科病人营养支持的模式已由全肠外营养演变为以肠内营养为主，随着有关营养的动物实验与临床的深入，人们不断认识到肠内营养支持的实际临床意义，在外科病人特别是危重病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功受益无穷。近年来临床营养工作者对肠内营养的动物实验与临床研究，提出一个观点，“倘若肠道有功能，就应利用肠道”[1]，本着这一原则，我科大量病人实施了肠内营养，为此我们也积累了不少有关肠内营养在外科病人应用的护理体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科在 2007 年 10 月 - 2008 年 10 月，共有 86 名围手术期患者应用了早期肠内营养支持，男女比例为 3:1，所有患者无 2 型糖尿病，肝肾功能不全，慢性肠炎等疾病。
1.2 方法
1.2.1 研究方法 ①输入途径：所有病人均经鼻胃管输入营养液。②制剂：复方营养要素，每 100 g 含氮 256 g，热量：氮为 669 kJ : 1 g。混合奶，每 100 mL 含氮 0.7 g，热量：氮为 573 kJ : 1 g。匀浆饮食，匀浆饮食的输入需要由临床医师根据患者病情出每日的非蛋白热卡与氮的需要量，交营养室计算出相应的天然食品量，经粉碎机加工制成。③输注方法：术后第 1 天应用 500 mL，每小时 100 mL，术后第 2 天应用 1 000 mL，每小时 120 mL，术后第 3 天应用 1 500 mL，每小时 120 mL。不足液以 5% 葡萄糖液补充，营养液温度由加热器控制在 37~38℃左右。
1.2.2 监测方法 ①临床观察：除观察全身情况、体温、心率、呼吸、血压外，重点观察和记录有无腹胀腹痛，恶心呕吐腹泻等消化道症状，准确记录排气时间。②实验室检测：术前、术后、应用营养液第 7 天要测量患者的体重、血红蛋白、前白蛋白、血浆蛋白、转铁白蛋白。
2 结 果
2.1 临床表现
所有患者胃肠道恢复较快，术后均在 46 h 左右排气，5 例患者有腹胀，7 例患者有腹泻症状，经调整输注速度及营养液温度都逐渐缓解，无感染及其他并发症。
2.2 血肝肾功能、电解质、血糖测定结果
所有患者的实验室指标在营养支持后无变化，在正常范围内。
2.3 营养指标测定结果
所有患者体重、血红蛋白、前白蛋白、血浆蛋白、转铁蛋白在术后 1 周恢复正常。
3 讨 论
实施肠内营养可解决完全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）所致的感染与肝功能损害问题[2]。肠内营养通过肠道黏膜的营养作用，可促使肠道黏膜增生，减少肠道细菌的移位，由于实施肠内营养时其装置无需侵入血管内，彻底杜绝了导管感染并发症。此外，肠内营养可降低肠源性高代谢，促进肝蛋白质特别是白蛋白的合成。与进行 TPN 病人相对照，肠内营养提升血液中白蛋白浓度更加明显，而 TPN 时为了维持血液中白蛋白的浓度常需要输入外源性白蛋白。
外科病人开始实施肠内营养支持时有时也有一定难度，主要是外科重症病人存在胃肠蠕动功能，消化功能及吸收功能的限制，因此要想在围手术期成功应用肠内营养，不仅要临床医师注意肠内营养的配制和给予途径，而且护理人员要加强对肠内营养病人各项护理措施的研究[3]。
肠内营养常见并发症是肠内营养所引起的肠道习惯性改变，腹泻常发生在肠内营养开始时及使用高渗饮食时，临床上重要的是对腹泻的原因作出正确的评估，以避免潜在的腹腔疾患，也可利用腹泻作为临床上确定肠内营养定量的上限，腹泻通常易于纠正，除了注意液体饮食的配制与保存，减低饮食浓度或减慢输入速度以及在饮食中加入抗痉挛或收敛药物即可控制腹泻。
肠内营养输入时的护理要点：①经肠内营养支持的途径很多，实施肠内营养护理的前提之一，就是要了解各个管道的位置，在了解管道性质时，不仅要注意管道进入体内的位点，而且还要注意其管端所在的位置，同样是鼻饲管有的管端在胃内，有的位于十二指肠内，有的则是位于空肠上段，之所以有如此的区别，是因为不同的病人有不同的胃肠功能障碍，经胃肠给予营养液易引起胃潴留，有的是以胃瘘，十二指肠瘘的需要，必须跨越此段肠管实施肠内营养支持[4]。②另一重要护理要点是保持管道通畅，在位。在位，就是在进行各种护理操作时，防止管道的脱落，对于鼻肠管的脱落，再次放置会增加病人的痛苦[5]。通畅，就是要对管道进行定期的冲洗，防止肠内营养管堵塞。由于营养管内的蛋白质变性或干结后形成凝块，堵塞管道。因此，在每天营养液灌注完以后须用等渗盐水或注射用水冲管，对较易发生堵塞的管道，每次输入营养液后都应冲洗，以保持通畅。③另外还要保证营养液的输入途径及速度，也是护理要点之一。④肠内营养患者应加强患者的监护，每日记录体重，氮平衡，出入量，营养参数，病危期及营养开始初期几天内每 6 h 内测尿糖，每周 2 次测血糖，肝肾功能，电解质，血浆蛋白，前白蛋白，转铁蛋白至肠内营养的定量与热卡稳定后改每周 1 次[6]。
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〔1〕李元新, 黎介寿. 肠内营养支持的进展〔J〕. 江苏临床医学杂志, 2002, 6(2):90-95
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