面中部骨折的治疗方法

                             作者：梁志刚 杨继英 郑苍尚 张咏梅

【摘要】  目的：探讨手术恢复面中部骨折外形及功能的新方法。方法：对收治的眶-上颌骨-颧骨联合骨折患者 86 例，分别按伤情行初期、延期和晚期手术。手术方法主要通过原伤口、冠状切口、眶周小切口及口内切口联合入路，暴露骨折断端，分离后以下颌骨作为参照，在建立良好的咬关系的基础上，恢复和加强眶上颌颧骨复合体三对垂直颅颌支柱及二个水平轴。结果：本组病例术后功能和面容明显改善。6 例陈旧性骨折术后出现轻微错位，5 例因局部软组织疤痕收缩张口度< 3 cm 外，其余均获得良好的外形及功能。结论：面中部骨折在建立良好咬关系的基础上，骨折坚强内固定路线沿支柱结构分布，有助于准确恢复患者的外形和功能。以恢复和加强支柱结构为参照的固定方法，对于复杂型骨折，粉碎性骨折和陈旧性骨折错位愈合的病例尤为理想

【关键词】  面中部骨折；外科手术

    〔Abstract〕ObjectiveTo  summarize  the  therapeutic  experiences  of  the  midfacial  fracture  and  discuss new  reduction  fixation  techniques.   Methods There  were  86  cases  of  midfacial  fractures  treated  withdifferent  operations  in  different  stages  (primary,  delayed  and  secondary  stages)  according  to  their conditions.  The  combinated  incisions  through  original  wound,  coronal  incision,  intraoral  incision,  and marginal  incision  of  the  eyelid  were  applied  for  the  surgical  approaches.  All  fracture  lines  were exposured  during  the  operations.   Results      Most  of  the  cases  resumed  with  ideal  face  shape  and  function, except  6  cases remained  slight  malocclusion  and  5  with  open-bite  limitations  (less  than  3.5  cm)  which were  caused  by  local  scars.    Conclusion     It  is  an  ideal  method  to  replace  and  fix  midface  fracture  withnorm  of  stress  trajectory,  especially  to  obsolete  fracture  and  complex  fracture.

    〔Key  Words〕    Midfacial fracture;  Surgical  Operation

    处于面中部的上颌骨骨折常合并周围颅面骨折，包括颧骨、颧弓及眶骨等。 由于上颌骨上牙的存在，眶-上颌骨-颧骨联合骨折后，负截    力的面中骨框架结构遭到破坏，不仅引起面部畸形，而且使骨内应力轨迹同时中断，如认识不足或处理不当，将会导致不同程度的功能障碍。我院自 1997-2006 年共收治眶-上颌骨-颧骨联合骨折 86 例，现将处治体会报道如下。

    1    资料与方法

    1.1    一般资料    男 64 例 ，女 22 例， 年龄 14~68 岁，平均 27.2 岁。其中合并腭部矢状骨骨折 17 例，合并额骨骨折 8 例，合并颅底骨折 16 例，合并盆骨、胝骨、腰椎骨折 1 例。

    1.2    伤因    伤 53 例，斗殴伤 14 例，跌落伤 12 例，其它伤 7 例。

    1.3    临床表现    面中份失对称，颧面部塌陷，咬    关系不良，张口受限，眶距增宽，眶周淤血肿胀，复视，脑脊液鼻漏。

    1.4    诊断    根据临床表现，结合物理检查， X 线片、CT 和螺旋 CT 诊断。

    1.5    手术时间    初期 31 例，伤后 1 周内手术; 延期 42 例，伤后 2~4 周手术；晚期 13 例，伤后 1 个月以后进行手术。

    1.6    手术方法    采用冠状切口、联合口内牙龈切口、眶周小切口。对于骨折初期患者同时采用原创口入路或延长原创口入路。暴露骨折断端后，分离松懈嵌入骨折断端的软组织，以下颌骨做参照，遵循先外后内，自上而下的顺序。先固定颧额骨折，再固定眶下缘及颧上颌部骨折。复杂型骨折、粉碎性骨折和陈旧性骨折造成骨质缺损的病例，采用植骨或植骨代用品等方法恢复颅面骨应力支柱结构。

    1.7    术后处理    对于上颌骨整复不满意、轻度咬    不良者行颌间固定、早期张口训练，术后 1 周、3 个月时拍 X 线片、CT 或螺旋 CT 复查，观察骨折愈合情况。

    2    结    果

    本组病例术后功能和面容明显改善。术后 1~2周，颧面部塌陷与眶周外观畸形均获满意矫正，影像学检查骨折块固位良好，骨折复位满意。术后 1 年 62 例接受复查，6 例陈旧性骨折术出现轻微错位，5 例因局部软组织疤痕（冠状切口）收缩张口度< 3 cm，4 例术后创口感染。其余均达到面部对称，颧部无塌陷畸形，眼睑外观正常，眶周小切口隐蔽，与睑缘皮肤皱襞相似，口内咬    关系恢复良好。X 线片和螺旋 CT 检查显示骨折愈合正常。

    3    讨    论

    突出于面部的眶上颌骨颧骨复合体受到外力打击，多块骨发生骨折、移位、塌陷，导致严重的面部畸形和功能障碍。对于骨折初期或延期手术时，在未发生骨质缺损的情况下，要求达到解剖复位标准，即骨折断端精确对位，完全恢复骨的正常形态，结构和骨的连续性。 在这种状态下实施的固定是比较稳定的。而对于复杂型骨折，粉碎性骨折和陈旧性骨折错位愈合的病例采取的是功能复位标准。传统意义上的功能复位采用的是    关系标准，如骨折骨缺失、骨折错位愈合，骨折断端感染吸收等，不可能要求骨折断端精确对位，只求恢复良好的咬    关系，达到临床要求的咬    功能恢复[1]。近年来随着骨折固定生物力学的研究深入及在临床上的应用，眶上颌颧骨复合体骨折的水平也得以提高。在本组病例中，我们对于不能够做到解剖复位的眶上颌颧骨复合体骨折，采用在建立良好咬        关系的基础上，以重建三对垂直颅颌支柱及二个水平轴为目的，进行坚强内固定，恢复骨内应力轨迹的方法，手术后取得了良好的外形和功能效果。

    颅面骨的应力轨迹沿支柱结构分布，支柱结构大致分两类：一类为垂直支柱，包括鼻上颌骨侧支柱，颧上颌外侧支柱和翼下颌后支柱；另一类为水平支柱，包括眶下缘和颧弓。垂直支柱内为压应力轨迹，水平支柱内为张应力轨迹。由于面中部呈框架结构，眶-上颌骨-颧骨做为一个整体，具有广泛的承载面积，咀嚼负载不会产生很强的扭力和剪切应力，而一旦发生骨折，这些动力性移位因素集中体现在骨内应力轨迹的中断面上[2]，在这种状态下以    关系标准所做的复位固定必然带来一些外形上的缺陷，同时造成固位的不稳定和部分    力的丧失。因此，我们在骨折无法达到解剖复位固定的情况下，以建立良好咬    关系为基础，更多的是考虑支柱结构的恢复。手术整复从以下几个方面着手。

    3.1    充分暴露    当眶-上颌骨-颧骨复合体骨折时，需要充分暴露各骨折连接端，包括颧额缝、眶下缘、颧颌缝、颧骨弓、眶外壁外侧面，直视下确定骨折移位的情况。冠状切口翻瓣对鼻额区和眶外侧缘的暴露较为充分， 并且可以直接进入颧骨颧弓。眶周的探查或骨折断端暴露，可通过眶周小切口进入。整个上颌骨及颧牙槽嵴部骨折，联合口内牙龈切口可清楚显露。

    3.2    松懈复位    骨折晚期，断面已发生纤维性式骨性错位愈合的，沿骨折线重新撬松或凿开，清除断面间纤维及骨痂组织，使骨折断端游离对位。 由于上颌骨中空，各种开放性的、多发的骨折片在进行内固定的，时常粉碎，甚至缺失，将其完全对位较难做到，我们的处理是待支柱结构恢复后，将骨片尽量复回原位，以使表情肌正确附着。

    3.3    植骨    眶-上颌骨-颧骨复合体骨折在垂直支柱或水平柱支应力轨迹上，若有缺损大于 3 cm，应当予以植骨。初期手术植骨较为方便，延期和晚期手术因广泛瘢痕收缩变得困难。在我们的病例中，骨缺损一般见于二种情况：一是粉碎性骨折，在清创的过程中摘除了游离的碎骨片，或碎骨片无法复位造成骨缺损；二是晚期骨折，错位愈合，手术截除骨折端造成新鲜骨创面时，形成骨缺损。此时植骨复位可选用临近碎骨、颅骨外板、下颌骨骨板或髂骨游离移植，以恢复骨内应力轨迹。骨缺损量不大时，取用颅骨外板最为方便，具有同一术野即可完成，隐蔽、安全的特点，避免了多处切口及瘢痕。

    3.4    固定    面中部骨内力的分布主要直接沿垂直力柱传递至颅骨，没有旋转力发生，因此不须加压固定。可将接骨板置于支柱部位，跨越骨折线，其长轴与骨支柱方向一致，按照先上后下，先外后内的顺序进行固定。先固定颧额缝处骨折线，颧额缝虽然受力不大，但往往是骨折旋转移位的轴点。再固定眶下缘，恢复眶外形。眶内固定，应特别注意螺钉勿穿入颅内和眼眶。接着从颧弓到颧骨至上颌骨部骨折，将游离骨块固定于稳定端，将小的骨块固定于大块骨上，在早期手术时，尽可能保留已游离的碎骨片，将碎骨片复位固定，不要轻易丢弃。固定前须按骨折区的大小及形态选用合适的接骨板，按骨的形态，将接骨板与骨面贴近。各骨折线两侧至少应保持两颗以上的固定螺钉，以达到稳定的目的。上颌骨中空，因骨片较薄， 螺钉易穿入上颌窦中。许多报道螺钉穿入上颌窦可继发感染，但本组病例中穿入上颌窦内螺钉并无一例导致感染出现。眶-上颌骨-颧骨复合体骨折固定主要是对垂直支柱和水平支柱结构重建，应特别注意固定后面中部骨垂直高度，宽度和前突度的恢复[3]。颧上颌外侧支柱作为主要垂直支柱，固定后，即可恢复上颌骨肌力结构，并支撑颧骨颧弓，防止其下沉、内陷和外翘[4]。在固定时，若能同时恢复二个以上的垂直支柱结构，即可准确确定面中部的垂直高度和前突度。颧骨颧弓构成了水平支柱结构的大部分，颧弓的固定不仅恢复了面中部框架结构的完整性，同时也为面中部正常宽度的确定提供解剖依据。

【文献】
  〔1〕张益. 颌面骨折治疗与研究的近代及国内现状〔J〕. 口腔颌面外科杂志, 1999, 9:(3)242-244

〔2〕Gruss JS, Van Wyck L, Phillips JH. The importance of the zygomatic arch in complex midfacial fracture repair and correction of post-trau matic orbitozygomatic deformities〔J〕. Plast Reconstr Surg, 1990, 85:878-890

〔3〕郑家伟, 王道欣. 眶-上颌骨-颧骨复合体骨折的治疗〔J〕. 国外医学口腔医学分册, 1995, 22:91-95

〔4〕Manson PN, Shark KB, Leonard LC. et al. Sagittal fractures of the maxilla and palate〔J〕. Plast Reconstr Surg, 1993, 72:48-49